«ЛЕКЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ по теме «Болезнь и ребенок. Жизненные потребности больного ребенка и его семьи» Преподаватель: Филиппова Светлана Николаевна. Подольск, 2009 Тема: «Болезнь и...»

-- [ Страница 1 ] --

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МОСКОВСКОЙЙ ОБЛАСТИ

«ПОДОЛЬСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ»

ЛЕКЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

по теме «Болезнь и ребенок.

Жизненные потребности

больного ребенка и его семьи»

Преподаватель: Филиппова Светлана Николаевна.

Подольск, 2009

Тема: «Болезнь и ребенок. Жизненные потребности больного ребенка и его семьи».

Цели:

дать понятие «болезнь», ознакомить с закономерностями формирования личностных реакций на болезнь;

актуализировать необходимость знаний о формировании внутренней картины болезни у детей;

проанализировать роль сестры в организации взаимодействия ребенка и семьи, ребенка и окружающего мира во время болезни.

Самого главного глазами не увидишь.

Антуан де Сент-Экзюпери Разорванную рубаху можно быстро зашить, но грубые слова непоправимо разбивают сердце ребенка.

Генри Лонгфелло, американский поэт Здоровье и болезнь – основные категории в медицине. Абсолютной болезни и абсолютного здоровья в реальной жизни человека нет, между ними существует бесконечное множество форм, связей и взаимных переходов.

По определению Всемирной организации здравоохранения, здоровье – «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» (Устав ВОЗ, 1946 г.)

В определении болезни существует две точки зрения:

1) болезнь – любое состояние, диагностированное профессионалом (при этом болезнь рассматривается как оцениваемое по объективным признакам расстройство функционирования);

2) болезнь есть субъективное ощущение себя больным.

Понятие болезни не столько представляет собой отражение объективного состояния человека, сколько выступает общим теоретическим и социальным конструктом, с помощью которого обычные люди и специалисты пытаются определить и понять возникающие нарушения здоровья. Содержание этого конструкта определяет видение причин и проявлений болезни, а также направление исследований и лечения различных расстройств. Другими словами, сначала люди определяют, что считать болезнью, а затем начинают исследовать и лечить е.

2Конструкт болезни, существующий в европейской культуре, можно выразить следующим образом:

Следствие болезни (роль больного, жалобы, плохое самочувствие) Собственно болезнь (патологические изменения в индивиде, дефект)

–  –  –

Таким образом, конструкт болезни предполагает такую последовательность: причина – дефект – картина – следствия. Он является прообразом для выдвижения гипотез, объяснения нарушений и воздействия на причины. Увидев следствия и общую картину отклонений в психической деятельности или поведении, мы, следуя конструкту болезни, начинаем предполагать, что за этими внешними признаками кроется какой-либо дефект в самом человеке, который, в свою очередь, вызван определенными для этого дефекта причинами.

Заболевший ребенок, как правило, отличается от здорового. У него меняется настроение, он может стать подавленным, раздражительным, плаксивым, либо тревожным, беспокойным и реже – беспечно-благодушным.

Однако может расстраиваться не только эмоциональное состояние. Иногда появляются и упорствуют мысли о тяжести заболевания, о его исключительности, о невозможности излечения или, наоборот – о его незначительности и несерьезности. В связи с этим и отношение к лечению оказывается либо адекватным и даже зависимым, либо пренебрежительным и отвергающим процедуры, манипуляции и медикаменты. У многих детей нарушается поведение. Они перестают играть, как они это делали прежде.

Утрачивается непосредственность общения с взрослыми и детьми. Дети не получают радости от совместных игр и развлечений. Иногда можно говорить и о более выраженных нарушениях контактов, что приводит к уединенности таких больных детей, не стремящихся к обществу сверстников и старших.

Они тяготятся теми ограничениями, которые на них налагает болезнь.

Нередко дети отказываются от выполнения режима, не подчиняются старшим, упрямятся. Рисунок их поведения нарушается шалостями, а иногда и неожиданными поступками.

Что же происходит с внутренним миром ребенка?

В случае заболевания у каждого человека формируется собственное представление о своей болезни, которое можно обозначить термином «внутренняя картина болезни» (Р.А. Лурия).

3Под внутренней картиной болезни (ВКБ) следует понимать весь комплекс переживании и ощущений больного, эмоциональных и интеллектуальных реакций на болезнь и лечение. Обычно представление о ВКБ не соответствует обычному пониманию субъективных жалоб больного, а структура ее как в сенситивной, так и в интеллектуальной части находится в большой зависимости от личности больного, общего культурного уровня, социальной среды, воспитания и других факторов. В понятие внутренней картины болезни включается отношение к самому себе, к своему болезненному состоянию, к окружающим, к той форме деятельности, которая была до болезни и, так или иначе, изменилась в связи с ней.

Внутренняя картина болезни – это субъективное восприятие человеком своего заболевания.

Участие заболевания в построении ВКБ:

1) Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении ВКБ определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями.

2) Болезнь создает трудную для Больного жизненно-психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов:

процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.

В.В.Николаева предложила выделять в структуре внутренней (субъективной) картины болезни следующие уровни:

1) сензитивный (болезненные ощущения и состояния, неприятные ощущения, дискомфорт);

2) эмоциональный (непосредственные эмоциональные реакции на болезненные ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни человека);

3) интеллектуальный (знания о болезни, причинах и последствиях, оценка своего состояния);

4) мотивационный (возникновение новых мотивов и перестройка прежней мотивационной структуры).

Р. Конечный и М. Боухал предлагают выделить во ВКБ также и волевую сторону, связанную со стремлением совладать с болезнью.

Волевая и мотивационная составляющие ВБК связаны, прежде всего, с необходимостью актуализации деятельности, возвращения и сохранения здоровья.

4Возрастные особенности ВКБ В детском и пожилом возрасте наблюдается максимальный разрыв между субъективной и объективной оценкой болезни.

Формирование внутренней картины болезни у детей отличается от таковой у взрослых тем больше, чем младше ребенок. Внутренняя картина болезни в зависимости от содержания может быть фактором и положительным, и отрицательным. Она влияет на проявления и течение заболевания, на отношения в семье, на успеваемость, оказываясь причиной душевных конфликтов, иногда приводящих к невротическим наслоениям.

Основные составляющие внутренней картины болезни у детей:

Объективные проявления болезни,

Особенности эмоционального реагирования личности,

Уровень интеллектуального функционирования,

Личный опыт (общежитейский и перенесенных заболеваний),

Полученная и получаемая информация о здоровье, внутренних органах, о болезни, ее причинах, лечении, смерти,

Отношение родителей и других лиц из окружения ребенка к его заболеванию,

Влияние врача и медперсонала на заболевшего,

Наличие других стрессоров.

ВКБ в детском возрасте редуцирована, где преобладают чувственный и эмоциональных компоненты. ВКБ начинает формироваться в 6 месяцев.

У ребенка с хроническим заболеванием ВКБ становится одним из механизмов формирования Личности.

Преобладающие отношения, вытекающие из особенностей личности и пола ребенка, могут оказаться решающими при формировании внутренней картины болезни вероятно являются эмоциональные факторы.

В связи с особенностями эмоциональных отношений могут возникнуть следующие типы внутренней картины болезни:

1) гипонозогнозический – с эмоциональной недооценкой симптомов, игнорированием болезни, отсутствием беспокойства по поводу своего состояния, завышением ожидаемых результатов лечения;

2) гипернозогнозический – с избыточной эмоциональной напряженностью, связанных с болезнью переживаний, преувеличением тяжести проявлений заболевания, неверием в успешность лечения;

3) прагматический – со стремлением к реальной оценке заболевания и его прогноза, хорошим контактом с врачом и желанием выполнять все лечебные предписания.

5Все эти типы отношения к болезни, наблюдающиеся в детском возрасте, формируются не только благодаря эмоциональной, но и интеллектуальной оценке своего состояния. Из-за недостатка или при неправильности сведений о болезни, из-за невозможности критического отношения к переживаемому, из-за фиксации на определенных частях тела у детей (как и у взрослых) возможно искажение внутренней картины болезни.

Существенное воздействие на психику ребенка оказывают сопутствующие психотравмирующие обстоятельства. К ним, в первую очередь, относится госпитализация.

Госпитализация сопровождается отрывом от родителей, сверстников, учебных или иных занятий, ограничением подвижности, утратой перспективы, переживанием разочарования.

У детей до 11 лет само стационирование, даже без связанных с болезнью и лечением переживаний, может вызвать такой страх, что он нередко вытесняет полученную перед больницей подготовку. Дети сообщали, что при поступлении в больницу «было страшно», «грустно», «хотелось плакать».

Больные младше 10 лет не могли описать своего переживания, но и они жаловались, что «очень-очень хочется домой».

Даже понимание старшими детьми пользы стационарного лечения, не снижает полностью отрицательного отношения к больнице. Причину этих отрицательных эмоций при госпитализации видят в отрыве ребенка от людей, к которым он наиболее привязан, а также в том, что он нередко воспринимает случившееся как наказание. При этом, чем более эмоционально зрел ребенок, тем выше его способность быть одному, вдали от близких. Прекращение посещения детсада или школы, прерывание обычной деятельности, нарушение обычного ежедневного режима - все это вместе с отрывом от родителей, братьев и сестер, товарищей по играм и учебе, от привычных вещей и занятий нарушает у ребенка чувство безопасности и уверенности в своем благополучии.

Реакция ребенка на госпитализацию зависит от целого ряда факторов, основными из которых являются:

Возраст ребенка,

Личные особенности,

Уровень интеллектуального развития,

Семейные отношения, реакции и поведение родителей,

Число и характер предшествующих поступлений в больницу,

Подготовка перед поступлением в стационар,

Продолжительность госпитализации,

Природа заболевания,

6проводимые лечебные процедуры,

Посещения родителей,

Восприятие ребенком госпитализации.

Дети первой половины года при госпитализации страдают не только от разлуки с матерью, обеспечивающей их физические и эмоциональные потребности, но и от наличия чужих лиц, – это приводит к тревоге, нарушению поведения, ослабляет возможности исследовательской активности и обучения.

После 6-7 месяцев, когда уже возникла привязанность к матери, ребенок при отделении от нее не получает необходимых для него подтверждений ее существования, что ведет к тревоге. Ребенок 2-4 лет, хотя уже предполагает, что родители к нему вернутся, но из-за неразвившихся представлений о времени не знает, когда это случится и потому очень тревожится, часто не может устанавливать новые отношения на новом месте.

Реакции ребенка до 5 лет на госпитализацию довольно устойчивы.

После выписки у 22% детей обнаруживают трудности приспособления, нарушения поведения, раздражительность, непослушание, расстройства сна, реже – энурез, аффективную взрывчатость, расстройства пищевого поведения, речевые дефекты. Значительно уменьшают тревожное напряжение ребенка в больнице посещения родителей и близких (братьев, сестер, других родственников). Оказалось, что более частые и более продолжительные визиты заметно облегчают приспособление к жизни в стационаре. Чтобы уменьшить эмоциональную травму в связи с госпитализацией, в процессе подготовки медицинская сестра совместно с родителями должна по возможности понятно объяснить ребенку все, что с ним произойдет в больнице.

Следует отметить, что отрицательные эмоции у больных с каждой последующей госпитализацией усиливаются. Травматизация, связанная с повторными поступлениями в больницу, бывает более глубокой и длительной.

Госпитализация является фактором, усиливающим кризис от переживания болезни. Существует даже такой термин как синдром госпитализма, который характеризует изменения в поведении, личности и в эмоциональной сфере люден, находящихся в больницах или на излечении.

Чаще всего наблюдается у детей. Проявление синдрома госпитализма у детей

– это также понижение фона настроения, удрученности, шумный злобный протест, поиск матери, реже – аутизм, замкнутость, общее интеллектуальное снижение.

Чтобы этого явления не возникало, необходимо сделать пребывание ребенка в лечебном учреждении как можно более коротким и менее напоминающим больничную среду, максимально приближенным к естественной ситуации развития ребенка. Поэтому во многих клиниках

7оборудуются специальные игровые комнаты для детей, больничные галеты обустраиваются по типу детских комнат.

Медицинской сестре следует разъяснить родителям, насколько важна их роль в лечении ребенка. Дело в том, что представления ребенка об окружающем мире и, в частности, о болезни отражают мировоззрение родителей. В еще большей мере это относится к чувствам. Среди возникающих у родителей чувств могут быть переживания вины за развитие заболевания, негодование на ребенка из-за его поведения, приведшего к болезни, отчаяние в связи с кажущимся или реальным плохим прогнозом, безразличное отношение в связи с отрицанием болезни или ее серьезности.

Подобные переживания родителей чаще всего вызывают у больных детей аналогичные чувства. Так родительский гнев еще более усиливает и без того имеющееся у большинства детей чувство вины за свое поведение, вызвавшее болезнь. При тревожно-мнительном отношении родителей к любому соматическому неблагополучию ребенка и чрезмерно заботливом воспитании, как правило, у ребенка возникает нереалистическая внутренняя картина болезни с ипохондрической гипернозогнозией и пессимистическими представлениями о будущем. Отрицание родителями серьезности заболевания способствует формированию внутренней картины болезни гипонозогнозического типа.

Заболевание ребенка в подавляющем большинстве случаев переживается семьей как исключительное событие. Современные семьи, как правило, малодетны, и поэтому болезнь единственного или даже одного из двух-трех детей превращается в драму. Повышенное беспокойство современных родителей объясняется просто. К единственному ребенку, за которым, как думают родители, вряд ли последует другой, возникает очень глубокая привязанность. В нем видят не только продолжателя рода, но и того, кто выполнит все несбывшиеся мечты самих родителей и исправит их ошибки. С ним связываются надежды на поддержку в старости. Для многих, таким образом, утрата единственного чада не просто потеря близкого, но и крушение надежд. Неудивительно, что в такой ситуации ребенку с малолетнего возраста создаются оранжерейные условия воспитания, он оберегается от реальных и выдуманных опасностей и трудностей. В этих случаях изнеживающее эгоистическое воспитание сочетается с избыточной озабоченностью и опасениями относительно будущего ребенка. Нередко, лишая ребенка активности и инициативы, родители усугубляют его незащищенность, неприспособленность к реальной жизни, хотя при этом крайне тревожатся о его благополучии. Особенно это касается отношения к возможным или уже возникшим заболеваниям ребенка. На это отношение родителей сегодня влияет и много других обстоятельств:

1. Невысокий уровень собственного здоровья многих родителей, их частые болезни, переживания, связанные с тяжелыми недугами близких.

Будучи людьми слабого здоровья, родители переносят тревогу за свое

8благополучие и даже жизнь на ребенка. Кроме того, они нередко опасаются, что из-за своих болезней будут неспособны воспитать сына или дочь.

2. Информированность населения об опасности тех или иных заболеваний и средовых вредностей. Средства массовой информации и, в особенности, неловкие усилия санитарного просвещения привели к тому, что некоторые люди не столько укрепляют здоровье или хотя бы предупреждают болезни, сколько пребывают в страхе перед возможностью заражения или заболевания. Постоянно опасаясь неправильно накормить, заразить, не уберечь, перегрузить ребенка, родители в действительности не создают условий для закаливания и физических нагрузок, чем не способствуют укреплению сопротивляемости организма ребенка.

3. Убежденность родителей в своих знаниях или незнаниях о конкретной болезни или детских болезнях вообще. В зависимости от наличия или отсутствия этих знаний одни родители с уверенностью лечат детей сами, другие «исправляют» назначения врачей, а третьи, считая, что подход к их ребенку неправильный, водят ребенка от одного специалиста к другому.

Недостаточные или искаженные представления родителей о врачевании иногда сказываются и на поведении самого ребенка во время болезни. Все указанные обстоятельства проявляют себя различно в зависимости от индивидуальных психологических особенностей родителей.

Крайне тревожные, сосредоточенные на здоровье родители создают в семье атмосферу страха, неуверенности, ожидания тяжелых болезней, а при их появлении и плохого исхода. Эгоистичные, стремящиеся жить напоказ, из всего извлекать для себя преимущества родители даже болезнь ребенка будут стараться использовать для привлечения внимания к себе. Очень уверенные в своих силах и возможностях, самонадеянные – нередко недостаточно внимания уделяют ребенку вообще и во время болезни в частности.

Атмосфера, складывающаяся в семье во время болезни ребенка, во многом зависит от того, как его воспитывают. Если ребенку до болезни не хватало заботы, внимания, руководства, то и во время его болезни в такой семье не обеспечат всем необходимым. В то же время некоторые родители, поняв, что до болезни ребенка они недостаточно окружали его заботой, мало уделяли ему времени, перестраиваются и создают ему все необходимое. В тех же семьях, где ребенок окружен чрезмерным вниманием, где пытаются предупредить каждое его желание, где восхищаются любым его поступком, соответственно во время болезни забота усиливается. В этих случаях приходится предупреждать, что в своих добрых намерениях родители могут нанести вред ребенку. К сожалению, это недостаточно учитывают при излишнем укутывании от предполагаемого охлаждения, при организации слишком утомительных для больного чтений, просмотров телепередач или других развлечений.

На ситуацию, складывающуюся вокруг больного ребенка, иногда влияют отношения, которые складываются у родителей с медицинским

9персоналом. Уважение к знаниям лечащего врача и доверие ко всем его назначениям делают мать не только незаменимым сотрудником в лечебном процессе, но и создают атмосферу надежды, веру в скорый благополучный исход болезни. Ребенок чувствует настроение родителей, получающих необходимое руководство по его лечению. У него у самого улучшается настроение и общее состояние, когда о нем заботятся родители, верящие не только в отдаленный успех, но осознающие правильность всего того, что ему назначается.

Таким образом, становится понятно, что переживания ребенка во время заболевания могут усугубить его состояние, помешать проведению лечения, вмешаться в процесс выздоровления.

Медицинская сестра, зная ситуацию и стиль взаимоотношений между членами семьи, всегда сможет дать конкретные рекомендации родителям больного, что будет способствовать выздоровлению или улучшению состояния ребенка и нормализации его психики. Отдельного упоминания требует необходимость подготовки ребенка любого возраста к лечебным процедурам, посещению врача, помещению в больницу, хирургическим и стоматологическим операциям. Подготовка ребенка к лечению обязательно должна учитывать особенности детской личности.

С нарастанием стажа болезни все дети считают себя больными, и это также является психотравмирующей ситуацией. Оценка болезни детьми бывает резко отрицательной. С увеличением длительности заболевания дети привыкают к статусу больных, но в обыденной жизни все большую роль в механизмах психологической защиты играет вытеснение из сознания факта болезни, хотя они никогда не ощущают себя выздоравливающими.

Не смотря на это, все больные, имеющие выраженные проявления болезни отмечают серьезность, опасность заболевания («с ней шутки плохи», «долго надо лечиться» и т. п.). В более благоприятные периоды болезни дети, не отрицая серьезности своего состояния, делают акцент на невозможность продолжения полноценной жизни («нельзя заниматься спортом», «ходить в школу», «посещать бассейн»). Определяя место своего заболевания среди других, больные отмечают его особенность. При этом дети с небольшим стажем болезни (до года) определяют болезнь как «редкую, нехорошую, и трудную среди других». Дети с большей продолжительностью заболевания характеризуют ее как «самую главную», «самую отрицательную среди всех болезней». Рано или поздно они поднимают вопрос жизни и смерти. И чем старше ребенок, тем реальнее переживается серьезность заболевания, возможность смерти и выражается страх по этому поводу. Это связано с многочисленными визитами в больницу, болезненными процедурами, подавленностью родителей, а также разъяснениями какими-то товарищами или даже «неумными» взрослыми. Многие исследования показывают, что несмотря на попытки защитить детей больных онкологическими заболеваниями от знаний о возможном неблагоприятном прогнозе своего

10 заболевания, тревога хорошо осведомленных взрослых передается детям в результате изменяющегося эмоционального климата вокруг них. Часто дети интересуются чисто физиологическими вопросами смерти: проявляют интерес к трупам, похоронам, кладбищам и т. п. Говорить на эти темы с детьми надо так, чтобы они находили в этих словах поддержку. Ни в коем случае нельзя избегать беседы на эту тему, если она инициирована самим ребенком. Такая беседа должна проводиться хорошо подготовленным специалистом (психолог, онколог, педагог) или проинструктированным по данной проблеме родителем. Но чаще страх смерти выявляется не в обычной беседе, он обнаруживает себя в играх, рисунках; в основе своей - это страх изоляции. Кроме, того интенсивное и длительное лечение, необходимое при онкологических заболеваниях, также является для детей серьезным психотравмирующем фактором. Страдая от многообразных по форме и тяжести проявлений своего заболевания, дети придают большее, а часто основное значение неприятным ощущениям и болям, возникающим от применения различных диагностических и лечебных процедур (стернальные и люмбальные пункции, инъекции), а также изменению внешнего вида в результате лечения. Более старшие дети 13-17 лет к наихудшему в своем заболевании относят возникновение препятствий для удовлетворения их познавательных потребностей, отрыв от сверстников (невозможность посещать дискотеки, «тусовки»), другие ограничения.

Одним из важных факторов социализации ребенка является школа. У больных с онкологическими заболеваниями в связи с частыми госпитализациями, длительными курсами терапии, астенизацией, различным рода ограничениями очень часто возникают школьные проблемы. Самыми важными являются:

1) невозможность посещения школы или частые пропуски,

2) снижение успеваемости, трудности в освоении материала,

3) непонимание со стороны одноклассников.

В связи с этим, школа для больных является очень важным символом здоровья и полноценной жизни. Сравнивая больных и здоровых школьников, выявлено, что больные оценивают школу более положительно, чем здоровые, и школа занимает существенное место в представлении о будущем у больных, чего нельзя сказать о здоровых детях, Представление о будущем у больных детей связано с прогнозом болезни и неслучайно поэтому они оценивают будущее хуже, чем здоровые, Старшим детям будущее представляется более плохим и неопределенным.

Это особенно заметно при анализе результатов исследований больных с разным стажем болезни: с одной стороны, больные предполагают, что «в будущем болезнь уйдет», а с другой стороны больные не уверены, что в «будущем будут здоровы». Обе тенденции усиливаются с увеличением длительности болезни. Большинство детей верят, что «в будущем наступит выздоровление», представляя себе будущее «хорошим, здоровым», в то

11 время как в их ответах можно проследить и опасения за исход болезни. Дети 7-12 лет думают, что выздоровление нужно для того, чтобы в будущем «отдохнуть, расти, ходить в школу». Дети старше 12 лет представляют, что выздоровление обеспечит возможность стать сильным, работать, быть нужным, хорошо жить. Часть детей не оценивают болезнь, как угрозу своей жизни, но считают, что она испортит их будущее, и у них нет перспектив для полноценной жизни. Представления детей о переживаниях родителей по поводу их болезни достаточно разнообразны: от «мои родители волнуются»

до «в моей семье горе». Длительное наблюдение за детьми показывает возникновение достаточно сложных отношений во время болезни между ребенком и его семьей. Несмотря на то, что дети считают, что родители, вся семья относятся с состраданием к их положению, очевидно, что больные во многом противопоставляют себя и семью, считают себя покинутыми. Это проявляются в достаточно полярном поведении детей. Там, где болезнь воспринимается детьми, как наказание, или кара, за предыдущие грехи и непослушание, больные боятся быть «плохими» детьми. Поэтому с началом заболевания поведение таких детей улучшается – они становятся послушными, выдержанными, скрупулзно выполняют все просьбы и распоряжения. Это отмечается как во время госпитализации, так и дома.

Другие дети с началом заболевания становятся агрессивными, раздражительными, демонстративно отказываются подчиняться взрослым.

Иногда рисунок их поведения становится регрессивным (ведут себя как маленькие дети). У старших детей и подростков 13-17 лет рано проявляются реакции эмансипации: они допоздна гуляют, начинают курить, употреблять алкоголь, вступают в ранние половые связи. Постоянно в присутствии окружающих грубят близким, вплоть до нецензурных слов. По нашим наблюдениям у онкологических больных детей устанавливаются следующие отношения с родителями:

1) деспотичное поведение, полное игнорирование интересов семьи, подчинение всех членов семьи обслуживанию «себя и болезни»;

2) безразличное отношение к семье, уход в свои проблемы, связанные с болезнью;

3) полная зависимость от семьи, полное послушание, чувство вины перед родителями;

4) отношения в семье не изменяются или изменяются адекватно ситуации.

Эти типы отношений не бывают застывшими и с течение заболевания видоизменяются, могут носить смешанный характер на каком-то этапе, но, как правило, развитие этих отношений имеет отрицательную динамику.

12 Итак, теперь сформулируем фазы переживания болезни во времени".

Предмедицинская фаза. Появляются первые признаки заболевания.

Человек решает вопрос об обращении за помощью к врачу.

Ломка жизненных стереотипов. Человек становится изолированным от работы, а может быть и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в прогнозе своего заболевания. Он полон сомнений и тревог.

Адаптация к заболеванию. Острые симптомы постепенно снижаются. Одновременно снижаются чувство безысходности. Человек приспосабливается к факту заболевания.

Фаза «капитуляции». Человек примиряется с судьбой не предпринимает усилий по поводу поиска новых лечений, становится равнодушным и угрюмым.

Фаза формирования компенсаторных механизмов. Приспособление к жизни, а также появление установок на получение каких-либо материальных или иных выгод от заболевания (рентные установки).

Семья и больной ребенок.

Тяжелое заболевание у ребенка – всегда драма для всей семьи. Первые и последующие реакции на болезнь ребенка во многом зависят от личностных особенностей родителей, их эмоционального состояния, уровня интеллектуального развития, уровня культуры и образования, а также от ситуации, в которой родители узнают о диагнозе. Очень большое значение при этом имеет опыт и искусство врача сообщить диагноз и объяснить сущность заболевания, методы лечения и прогноз. В понятие опыта и искусства врача в данной ситуации входят, прежде всего, его человеческие качества и психотерапевтические навыки.

Первая реакция на диагноз носит у родителей характер шока или неверия в случившееся. Как следствие этого, родители ощущают необходимость решительных действий и начинают метаться от врача к врачу, от профессора к профессору, обращаются за помощью к колдунам, магам, экстрасенсам, и т.п., при этом теряя драгоценное время.

Одной из постоянных реакций родителей является страх перед плохим исходом болезни, потеря мужества, чувство беспомощности, и, как следствие, развитие депрессивных состояний. Нередко в определнный период болезни у родителей возникает реакция агрессии, распространяющаяся на окружающих. Лечащий врач и персонал онкологической клиники должен быть готов к такому виду реакций у некоторых родителей. Ситуация осложняется ещ и тем, что у родителей могут быть различные точки зрения на вопросы о выборе методов лечения ребнка, на оценку его состояния. В отношениях между врачом и родителями

13 ребнка больного онкологическим заболеванием постоянно таится потенциальная возможность конфликтных ситуаций. Горечь, боль, страх за ребнка, неосознанная обида на судьбу, терзая родительские сердца, требует «выхода». И эта неприязнь, недовольство, озлобление начинают подсознательно проецироваться на «белые халаты», стоящие у постели их больного ребнка, на медицину в целом. Для родителей тяжелобольного ребнка врач становится спутником их несчастья. (Кошель И.В., 1977).

В то же время мы часто наблюдаем установление доброжелательных, доверительных отношений между родителями и лечащими врачами их детей.

Как проявление психологической защиты, привязанность к врачу у родителей остатся даже после смерти ребнка. Реже отмечаются противоположные реакции родителей в виде уплощения аффекта вплоть до апатии или комплекса «оживления» с бодростью и веслостью. Нами это расценивается, как проявление психической и психологической защиты. В период благополучия, длительной ремиссии родители пребывают в состоянии некоторой эйфории, страхи кажутся им преувеличенными, поэтому часть родителей в этот период избегают бесед с врачом, подавляют в себе интерес к болезни и стараются минимально контактировать с медицинскими работниками.

Одной из компенсаторных реакций родителей является ярко выраженное стремление обеспечить ребнка чрезмерным количеством новых игрушек, бытовой техники, модной одежды и т.п.. Порой создатся впечатление, что это является попыткой уйти от эмоциональных проблем и, прежде всего, от обсуждения с ребнком проблем, возникающих в процессе обследования и лечения, а также его будущего. Но напряжнное умолчание не только не разрешает трудности, но создат психотравмирующую для обеих сторон ситуацию. По нашему глубокому убеждению, понимание родителями необходимости обсуждения с ребнком его проблем, связанных с болезнью, дат возможность преодолеть эмоциональные барьеры и часто становится решающим условием эмоционального облегчения для всех.

На наш взгляд, в основе всех реакций родителей на болезнь лежит глубокое чувство вины, которое возникает сразу после заболевания ребнка и сознательно или подсознательно сопровождает родителей весь период болезни.

Фиксация на болезни ребнка приводит к тому, что родители часто переходят к необычной для них прежде манере воспитания и поведения с ребнком. Многие родители считают себя не в праве наказывать или ругать ребнка, пытаясь всегда выполнить его требования и желания. Отсутствие коррекции поведения ребнка через некоторое время приводит к ситуациям, которые почти не контролируются, а это вызывает новые затруднения в воспитании. Во время болезни целесообразен подход, включающий разумное

14 поведение родителей и сохранение воспитательных воздействий с учтом ситуации. Установлено, что тяжлое заболевание ребнка наносит удар по супружеским отношениям, хотя, как правило, число разводов не увеличивается. Здесь прослеживаются различные варианты отношений между супругами. Многие родители, боясь взаимных упрков в начале болезни или в критические периоды болезни, начинают избегать друг друга.

Чаще всего это боязнь выяснений вопроса, кто больше виноват в заболевании ребнка, кто «не досмотрел», у кого хуже наследственность. Для многих супругов период эмоционального «оцепенения» и отсутствия восприятия другого супруга может продолжаться многие месяцы, а иногда и годы. После установления онкологического диагноза ребнку у супругов на протяжении первых месяцев ухудшаются сексуальные отношения вплоть до полного их прекращения, а в некоторых случаях период восстановления этих отношений бывает очень длительным. Но в большинстве семей, в которых до болезни ребнка супруги не испытывали трудностей в отношениях, или эти трудности возникали на фоне любви и взаимопонимания, происходит консолидация семьи, и единственной заботой родителей является благополучие ребнка.

Родители как бы делят свою жизнь на «здоровую» и «больную». Они перестраивают е так, чтобы как можно больше быть в клинике возле больного ребнка, оставляя других детей, супруга(у) и активную профессиональную деятельность. Как правило, роли родителей чтко разделяются: матери больше общаются с ребнком, а отцы вынуждены «вс время работать». Хотя почти все жны хотят, чтобы мужья больше участвовали в эмоциональной поддержке ребнка. В связи с тем, что мать держится ближе к ребнку, поддерживая симбиотические отношения, отец первым может давать невротический срыв или депрессивное состояние, так как чувствует себя неспособным или не находящим времени, чтобы заняться больным ребнком. В то же время в различные периоды болезни оба родителя вместе или попеременно впадают в ситуацию выраженного дистресса, приводящего к невротическим реакциям в виде тревоги, страха, бессонницы, вегетативных расстройств, а также к различным видам депрессивных состояний. Как правило, в такой ситуации они не обращаются к врачу, пытаясь найти выход различными способами: такими, как алкоголизация, вплоть до формирования чткой алкогольной зависимости, злоупотребление психотропными препаратами, «увлечениями на стороне», отказом от привычных социальных связей. Вс это в конечном итоге усугубляет семейную ситуацию и отрицательно влияет как на взаимоотношения родителей, так и на эмоциональное состояние больного ребнка.

Дети, чьи семьи ведут обычную жизнь, поддерживают привычные социальные связи, чувствуют себя лучше, увереннее, сохраняют нормальные отношения со всеми членами семьи. Часто для многих друзей участие в трудностях семьи больного ребнка становится непосильной задачей: они либо избегают встреч, либо мечутся между крайностями «утешающего»

15 оптимизма или «сочувствующего» пессимизма, невольно травмируя этим семью. В семьях больных это вызывает раздражение и даже агрессию, и они порой рвут привычные связи с друзьями, родственниками, знакомыми, что в конечном итоге приводит семью к социальной изоляции. Данная ситуация ещ больше усугубляет психологическое и психическое состояние всех членов семьи.

Литературные данные (Heffroy W.A. et al, 1973) и наши наблюдения позволяют сделать вывод, что наибольшее облегчение приносит общение родителей между собой на том уровне, который невозможен для профессионалов и других окружающих не имеющих больного ребнка.

Родители делятся опытом, как справиться с болью, страхом, облысением и т.п., оказывают друг другу большую помощь. Спонтанные группирования родителей для взаимной поддержки выливаются в образование общественных организаций родителей больных онкологическими заболеваниями. В настоящее время существует несколько таких организаций, в работе которых принимают участие не только родители и другие члены семьи, но также и профессионалы: онкологи, психологи, психиатры.

Ситуация усложняется если в семье, помимо больного, есть ещ и здоровые дети. В связи с этим рисунок поведения родителей имеет несколько вариантов:

1. Один из родителей (чаще мать) фиксирует вс сво внимание на больном ребнке, а второй родитель (чаще отец или бабушка с дедушкой) занимаются здоровым ребнком.

2. Оба родителя "ставят крест" на больном ребнке, формально занимаясь им, а все свои надежды и чаяния вкладывают в здорового ребнка.

3. Оба родителя фиксируют внимание на больном ребнке, а здоровый сиблинг остатся без эмоционального тепла, поддержки и контроля.

В такой ситуации здоровые дети меняют сво поведение, становятся агрессивными, раздражительными, выходят из-под контроля, вплоть до асоциального поведения (алкоголизация, наркотизация, уход из дома, ранние половые связи). У части детей, как правило более младшего возраста, возникают следующие симптомы: резкое снижение успеваемости в школе, страх школы, другие невротические страхи, энурез, депрессии, соматоформные расстройства (головные боли, боли в животе, нарушение пищевого поведения, рвота и т.д.). Суммируя вышесказанное, можно выделить три основные типичные семейные ситуации, возникающие в связи с заболеванием у ребнка:

1. Реалистический подход. В сложившейся ситуации актуальное, полное, ответственное отношение к ребнку вне зависимости от тяжести состояния и прогноза. Адекватные отношения между другими членами семьи, включая сиблингов. Беспокойство, тревога родителей, их взаимоотношения не являются патологическими.

16 Пессимистический подход. Родные практически отвергают больного ребенка. Оставляют его надолго в клинике, редко навещают. Утрата жизненных интересов родителей или чрезмерная фиксация на здоровом ребнке. Все члены семьи находятся в состоянии хронической эмоциональной усталости и напряжения. Такое поведение может быть выражением как маскированной депрессии, так и стремлением избежать ответственности.

3. Оптимистический подход. Игнорирование серьзности заболевания.

При последующем ухудшении в состоянии ребнка семья может стремиться сменить лечащего врача или клинику. Столкнувшись с тяжлым состоянием в терминальной стадии заболевания родители впадают в тяжлую психологическую декомпенсацию (суицидные попытка, затяжные депрессии). Их поведение не помогает, а усугубляет состояние больного ребнка и других членов семьи.

Описанные типы ситуаций не являются постоянными и на разных этапах болезни могут сменять друг друга или проявляться в различных комбинациях. Таким образом, не только больной ребнок, но и все члены его семьи требуют психологической поддержки и психотерапевтической помощи на всм протяжении его болезни.

Терапевтическая игра Пребывание ребенка в любом лечебно-профилактическом учреждении, связанное с профилактическим осмотром, обследованием и тем более заболеванием, в подавляющем случае воспринимается им как событие исключительное.

Болезнь ребенка меняет не только установленный порядок жизни относительно взрослых, но и самого ребенка. Заболевшие дети поразному переносят свою болезнь, но нет ни одного ребенка, у которого бы не возникла та или иная реакция. Эта реакция довольно сложна. Она складывается из общего самочувствия, местных болезненных ощущений, самонаблюдения, представлений о своей болезни. На нее влияют отношения в семье, отношение к ребенку до и во время болезни. В некоторых случаях болезнь и необходимые лечебные и диагностические процедуры могут быть причиной серьезных переживаний, приводящих к развитию невротических расстройств. Медицинская сестра должна вовремя диагностировать все проблемы, возникающие у ребенка и семьи вокруг этих событий, и владеть методикой их коррекции. Надежным подспорьем в решении многих проблем является терапевтическая игра. Она применяется в педиатрической практике в процессе подготовки к манипуляциям, операциям, процедурам во время болезни.

Цели терапевтической игры:

помочь ребенку преодолеть страхи и фантазии, связанные с инвазивными вмешательствами и лечением;

17 вызвать доверие к медицинскому персоналу;

предотвратить тяжелую реакция на болезнь;

адаптировать ребенка к пребыванию в стационаре.

Этапы терапевтической игры

1. Создать атмосферу доверия ребенка и его семьи к лечебному учреждению, избегать негативных реакций ребенка, рассказывая о предстоящих вмешательствах на понятном ему языке, используя при этом медицинское оборудование, можно дать ребенку поиграть медицинскими инструментами (?).

2. Сообщить необходимую информацию о предстоящей процедуре, объяснить ребенку и родителям, что от них требуется. Необходимо рассказать ребенку, что он увидит и почувствует в ходе процедуры.

Проиграйте с ребенком ход процедуры, во время игры убедите ребенка, что вы будете рядом и будете его поддерживать.

3. Если во время процедуры планируется присутствие родителей, от необходимо обучить их правильному поведению и общению с ребенком во время медицинских манипуляций.

Подготовка к предстоящим медицинским манипуляциям детей различных возрастных групп Возраст 1-12 месяцев В этом возрасте ребенок слишком мал, поэтому всю подготовку надо проводить с родителями. Их нужно информировать о предстоящей процедуре, убедить в е необходимости и безопасности, решить вопрос о возможности присутствия родителей.

Следует удовлетворять все потребности ребенка во время процедуры:

держать в тепле, предлагать соску, нежно разговаривать, стремиться предотвращать негативные реакции, оберегать излишней травматизации и боли.

После процедуры: ребенка успокоить, приласкать, покачать, по возможности обеспечить контакт с родителями.

Возраст 1-3 года Подготовку к процедуре начинают за один час: с ребенком проводят игру по сценарию предстоящего вмешательства, давая возможность поиграть медицинским инструментарием(?). Предстоящие действия проиграйте на кукле, комментируя ход вмешательства.

Удовлетворять все потребности ребенка во время процедуры: создать спокойную обстановку, ласково беседовать, держать за руку, предупреждать боль, по возможности обеспечить присутствие матери.

18 После процедуры: взять ребенка на руки, ласково разговаривать, поощрить его за смелость, отвлечь интересным занятием.

Детям раннего возраста инвазивные вмешательства по возможности не следует проводить в кроватке, так как кроватка должна оставаться для него безопасным убежищем.

Возраст 3-6 лет Подготовку к процедуре начинают за 2-4 часа, так как дети в этом возрасте бояться телесных повреждений. В ходе терапевтической игры ребенка готовят к вмешательству, ему необходимо дать возможность поиграть с инструментами (?), спокойно и доступно ответить на все вопросы ребенка о предстоящей процедуре.

Удовлетворять все потребности ребенка во время процедуры: создать атмосферу доверия, предложить ребенку выразить свои чувства, эмоции, фантазии и страхи, связанные с процедурой, по возможности применять обезболивание.

После процедуры: обеспечить общение с родителями или побыть рядом с ребенком, отвлечь интересным занятием, пока- он не почувствует себя комфортно.

Возраст 6-12 лет Подготовку к процедуре начинают за 1-2 дня, в ходе терапевтической игры можно использовать кукол, макеты, рисунки, показ видеофильмов о ходе операции (?) или честно и доступно объяснить предстоящее вмешательство, терпеливо отвечая на все вопросы ребенка. В этом возрасте дети бояться травмирующих факторов, телесных повреждений, изменения внешности.

Удовлетворять все потребности ребенка во время процедуры: создать атмосферу комфорта, предложить ребенку выразить свои эмоции, отвлекать от отрицательных реакций.

После процедуры: обеспечить благожелательствую атмосферу, общение с родителями, поощрять его достижения и рассеять сомнения и страхи.

Возраст 12-15 лет Подготовку к процедуре начинают за несколько дней, отдельно от родителей, в ходе терапевтической игры можно использовать схемы, видеофильмы, дать правдивую информацию о ходе предстоящей процедуры, и предоставить ребенку самостоятельно вс обдумать и настроиться на вмешательство.

Удовлетворять все потребности ребенка во время процедуры: создать атмосферу сотрудничества, иллюзию равноправного участия, возможность

19 комментировать свои ощущения, при чувстве страха и болевых ощущениях применять дыхательные упражнения и другие методы релаксации.

Ребенок-инвалид в семье Психологические исследования показали, что у детей-инвалидов обычная психика развивается по тем же психологическим законам, что и у детей, которых мы называем нормальными. У инвалидов те же духовные потребности, но их жизненная ситуация совершенно иная.

1. В каждом обществе и в каждую эпоху существуют свои каноны красоты физического и духовного. Сейчас эти каноны строги, как никогда.

По сравнению с такими нормами инвалид сегодня особенно проигрывает и это усиливает опасность возникновения комплекса неполноценности.

Чувство неполноценности у ребенка возникает в зависимости от восприятия этих норм воспитателями: «Какую ценность представляет здоровое и физическое совершенство для детей семьи в рамках детского общества?».

Это зависит от социально-экономического положения семьи, обусловленного уровнем образованности отдельных ее членов, их доходами, общественным престижем, от состава семьи, количества детей в семье, от того, каким по счету является ребенок-инвалид среди- братьев и сестер, есть ли бабушки и дедушки, каковы их качества и возможности; эмоциональной значимости этого ребенка для родителей, то есть желанный он или нет, чего от него ожидали, какие надежды возлагали, и т. д.

2. Важен возраст ребенка, точнее, уровень его развития в период, когда произошло несчастье, или когда родители заметили дефект.

Каждый вид инвалидности, отставание в развитии имеют особые последствия.

Дефективный с рождения ребенок со временем «искривляется», а приобретенный позже дефект «ломает» его.

Ранний дефект создает угрозу, прежде всего, интеллектуальному развитию, а более поздний – осложняет духовное и социальное становление.

С 3-х лет детский коллектив становится важнейшим фактором социализации ребенка. Если ребенок, вследствие своего дефекта, не может не может войти по-настоящему в детский коллектив, у него рождается неуверенность в себе, тревоги, чувство неполноценности.

Нависает угроза здоровому развитию личности, сознанию собственного «Я», своей общественной значимости.

Кроме того, в среднем школьном возрасте, примерно с 8 до 11-12 лет, формируется сознание принадлежности к определенному полу. Если в этот

20 период ребенок лишен контактов с другими детьми, такая принадлежность может быть им до конца не осознана.

Если ребенок родился калекой, семья с самого начала должна примириться с этим фактом, научиться жить с таким ребенком, и она скорее врастает в свою роль.

Степень приспособления к новым условиям тоже индивидуальна у каждой семьи. Она равна адаптационным способностям самого слабого, уязвимого члена семьи. Если у матери, к примеру, большие адаптационные возможности, а у отца – маленькие, то семья как целое выдержит столько невзгод, сколько выдержит отец. Если трудности станут для него непосильными, в семье появится тенденция к распаду, который может вскоре наступить.

3. Психологически наиболее тяжлыми считаются поражения лица, затем следует дефект рук и шеи, потом остальных частей тела.

Социальный аспект инвалидности, заметны ли поражения или дефект как они воспринимаются окружающими, не ограничивает ли его в социальном смысле, не делает ли отверженным.

Есть виды деятельности, необходимые для контакта между людьми, например, речь, мимика, подача руки, культура поведения за столом и пр.

Похожие работы:

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего СТО СМК профессионального образования «Красноярский государственный медицинский 4.2.18-15 университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации Лист 1/ 31 Изменение 0 Экземпляр КЭ Выпуск 3 ВПО КрасГМУ. Войно-Ясенецкого сии з 2015 г. СТАНДАРТ ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА Требования к оформлению учебно-методического комплекса дисциплины (курса) для дистанционного обучения CTO...»

«ПАВЛОВА Ирина Валерьевна КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МОЧЕВОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК. МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ 14.01.04 – внутренние болезни Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Жмуров Владимир Александрович Тюмень-2015 –2–...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России) N O V O S I B I R S K STATE M E D I C A L U N I V E R S I T Y Красный проспект, 52, г. Новосибирск, 630091, тел./факс 383-2-223204 52, Krasny prospect, Novosibirsk 630091, RUSSIA, tel./fax 383-2-223204 e-mail:[email protected]; http://www.ngmu.ru УТВЕРЖДАЮ Ректор...»

«а Г) ЧЯЧЪБсьУЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УДК 616.155.32:616-097]-053.2 К 53 КОКТЫШ ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА СПЕЦИФИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ЛИМФОЦИТОВ ПРИ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук по специальности 14.03.09клиническая иммунология, аллергология ВИТЕБСК, 2014 Работа выполнена в УО «Международный государственный экологический университет имени...»

«» №5 май’15 Актуальная Новости Новое в Опыт Из зала Календарь тема отрасли системе экспертов суда мероприятий »1 »3 »5 »6 »7 »8 Уважаемые читатели! АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА Приветствуем вас на страницах нашей газеты. Перед вами очередной номер газеты «Мед-info», в котором мы предлагаем вашему вниманию полезную и интересную информацию, познакомим вас с самыми важными новостями и мероприятиями в области медицины и здравоохранения, расскажем о новых и измененных документах и материалах, которые вы найдете...»

« работающих в Российской Федерации Н.Ф. Измеров, И.В. Бухтияров, Л.В. Прокопенко, Е.Е. Шиган Научно-Исследовательский Институт Медицины Труда (г. Москва) И.Д. Иванов Всемирная Организация Здравоохранения (г. Женева) XIII Всероссийский Конгресс «ПРОФЕССИЯ и ЗДОРОВЬЕ» Пленарное заседание 1 Международный опыт и разработка Национального плана...»

«ВЕСТНИК СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМ. И.И. МЕЧНИКОВА HERALD of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov Научно-практический журнал Том 7 № 3 2015 Основан в феврале 2009 года Учредитель Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Cанкт-Петербург РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ EDITORIAL BOARD ГЛАвНый РЕДАКтОР EDITOR-IN-CHIEF В.И. Мазуров (засл. деят. науки РФ, академик РАН, V.I. Mazurov. Honoured Science...»

«Северный государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии УТВЕРЖДАЮ Утверждаю декан лечебного проректор по учебнофакультета методической работе Доцент Маркова О.В. профессор Агафонов Ю.В. « » ноября 2013 г. «_» 200 г. ОТЧЕТ О САМООБСЛЕДОВАНИИ КАФЕДРЫ за период «15» февраля 2009 г. – «15» ноября 2013 г. Утвержден на заседании кафедры Протокол № от « 18 » ноября 2013 г Зав. кафедрой профессор С.М.Дыньков Архангельск 2013 г. Сотрудники кафедры (данные текущего 2013-2014...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное дошкольное образовательное учреждение Центр развития ребенка - детский сад 139 Выборгского района Санкт-Петербурга «Рекреационный центр детского творчества» ПРАКТИКУМ по повышению квалификации педагогов в работе с детьми (на материале...»

«ДОКЛАД ЗА ДЕЙНОСТТА за първо тримесечие 2015 година ГРУПА СОФАРМА 30.05.2015 г. Група Софарма Обща информация Група Софарма (Групата) е водещ български производител, износител и местен дистрибутор на фармацевтични продукти със силно присъствие в Източна и Югоизточна Европа, който предлага широка гама от лекарства по лекарско предписание и ОТС продукти.Групата извършва дейността си в следните направления: производство на фармацевтични продукти, включително медикаменти, основно генерични,...»

«Четвертое издание переработанное и дополненное УДК 616.5+616.97 ББК 55.8 Д36 Дерматовенерология, 2010 / [под ред. А.А. Кубановой]. – М.: ДЭКС-Пресс, Д36 2010. – 428 с. – (Клинические рекомендации / Российское общество дерматовенерологов) ISBN 978.5.9517.0051.3 Четвертое, переработанное и дополненное издание Клинических рекомендаций подготовлено Экспертным советом Российского общества дерматовенерологов, состав которого представлен специалистами федеральных и территориальных медицинских...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации ТВЕРЖ ДАЮ » Проректор деятельности, атель ЦКМС,. Мухарямова ЯлнЧ СБОРНИК АННОТАЦИЙ ДИСЦИПЛИН по направлению 34.03.01 (060500) «Сестринское дело» Сборник аннотаций дисциплин рассмотрен и утвержден на заседании предметно-методической комиссии по направлению подготовки «Сестринское дело» «ЗС » C lhSr 20...»

«IIAPEHTEPAЛЬHOE IIИTAHИE HOBOPOЖДЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина Подготовлены: Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины совместно с Ассоциацией неонатологов Одобрены: Союзом педиатров России Авторский коллектив: Пруткин Марк Евгеньевич Чубарова Антонина Игоревна Крючко Дарья Сергеевна Бабак Ольга Алексеевна Балашова Екатерина Николаевна Грошева Елена Владимировна Жиркова Юлия...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ «УТВЕРЖДАЮ» Заведующий кафедрой доцент_Л.Я.Климов МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов IV курса педиатрического факультета по проведению практического занятия по разделу «Патология детей старшего возраста» Тема занятия: «Осложнения пневмонии. Хронические...»

«Областное государственное бюджетное образовательное учреждение «Томский базовый медицинский колледж» Положение о структурном подразделении 4.2.3 03 Управление документацией и УМ ГГК ШЙ Отдел дополнительного профессионального образования СМК-ПСП-14 ПОЛОЖЕНИЕ ОБ О Т Д Е Л Е Д О П О Л Н И Т Е Л Ь Н О Г О ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ С М К П С П 14 Версия 2.0 Должность Фамилия/подпись Дата Зав. ОДПО Е.Г. Таткина Разработали методист ОДПО Е.А. Глазкова „ Специалист но СМК И.В.Повх Проверили...»

«НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ МОСКОВСКИХ ВУЗОВ» «РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» НАУЧНО-ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ «НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ВОЗДУШНОМ И ВОДНОМ ТРАНСПОРТЕ» Москва 2010г. НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ВОЗДУШНОМ И ВОДНОМ ТРАНСПОРТЕ ПРОБЛЕМЫ МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ ДЕТЕЙ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ Межгоспитальная транспортировка детей в критических состояниях является одним из основных...»

«28 сентября 2015 года Конференц-зал 8.40–9.30 Открытие X Ежегодного Конгресса и VIII Съезда специалистов перинатальной медицины 9.00–11.30 Пленарное заседание 11.30–12.00 Перерыв Конференц-зал «Толстой» «Пушкин» «Чехов» 12.00–13.30 Симпозиум Симпозиум Симпозиум Симпозиум Беременность высокого инфекционного Долговременное влияние Иммуноглобулины в практике Эндокринные аспекты неонатологии риска. Современные подходы к лечению вскармливания недоношенного неонатолога При участиии компании Инвитро...»

«1. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИЗУЧЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЫ Цель изучения дисциплины: подготовка врача к выполнению профилактической, лечебно-диагностическойдеятельности, гигиеническому воспитанию и обучению населения в области детских инфекционных болезней.Задачи изучения дисциплины: 1. Изучить методы первичной, вторичной и третичной профилактики инфекционных болезней у детей (здоровых, больных, членов их семей и детских коллективов) 2. Овладеть алгоритмом постановки клинического и эпидемиологического диагноза 3....»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «ОБЩЕСТВО ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» ТРЕТИЙ КОНГРЕСС ЕВРО-АЗИАТСКОГО ОБЩЕСТВА ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ 21–23 мая 2014 года Екатеринбург РОССИЯ ТРЕТИЙ КОНГРЕСС ЕВРО-АЗИАТСКОГО 21–23 мая Третий конгресс Евро-азиатского общества по инфекционным болезням /...»

«Cтратегия ВОЗ в области народной медицины 2 0 1 4 2 0 2 3 гг. Cтратегия ВОЗ в области народной медицины 2014-2023 гг. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data WHO traditional medicine strategy: 2014-2023.1.Medicine, Traditional. 2.Complementary therapies. 3.Health planning. 4.Delivery of health care. 5.Health policy. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 450609 7 (NLM classification: WB 55) © Всемирная организация здравоохранения, 2013 г. Все права защищены. Публикации Всемирной...»

2016 www.сайт - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

1.1.Внутренняя картина болезни у тяжело больных детей

Знание психологии больного, его личностных особенностей и. возможностей, безусловно, повышает эффективность медицинской и психологическойпомощи. Этой проблеме уделялось большое внимание на разных этапах развития клинической медицины (Мудров М.Я., 1949; Гиляровский В.А., 1949; Боткин С.П., 1950; .Морозов Г.В., Лебединский М.С., 1972; Ушаков Г.К., 1987 и др.).

Успехи в лечении позволили удлинитьжизнь детей и взрослых, а также добиться выздоровления больных с различной ранее неизлечимой патологией, при этом больных, членов их семей, а также лечащих врачей в большей мере, чем раньше, вовлекает стрессовая ситуация, связанная с болезнью и лечением. Главной задачей всех, кто участвует в обслуживании этих больных, является поддержание максимально качественного уровня жизни в условиях болезни с тяжелым течением и относительнонеблагоприятным прогнозом (Герасименко В.Н., Пайкин М.Д. 1983; Герасименко В.Н., Тхостов А.Ш., 1988; Heffron y . a . et al . 1973; Lansky S . B . et al ., 1975; Massle K . J . Holland J . c , I 984) . В связи с этим все настойчивее выдвигается требования повышения роли психологической поддержки, психической адаптации и реабилитации в комплексном лечении тяжелых соматических заболеваний у детей.

Больничная обстановка, отрыв от семьи, сама болезнь, протекающая тяжело, являются факторами, перестраивающими личность, формирующими своеобразную реакцию на болезнь, выражающуюся в появлении симптомов и синдромов, мешающих обследованию и лечению (Дурнов Д.А., Рожнов В.Е., Соленов В.Н., 1979; ДурновЛ.А., 1987; Камарли З.П. с соавт., 1987). Последние годы к работе с такими больными стали привлекаться психологи и социологи и в меньшей степени - детские психиатры. Эти специалисты подключались к работе в основном в такие кризисные периоды, как постановка диагноза, рецидив болезни или угроза смерти, а также при явной психологической декомпенсации у ребенка или родителей. Однако в напряжении больной и его семья находятся весь период болезни, а не только в периоды кризисов.

Бесспорно, что важнейшей задачей психологов и психиатров при работе с детьми, с тяжелыми заболеваниями, является изучение реакции на болезнь, особенностей поведения, представление о прогнозе болезни, возможности смерти.

Goldscheider В 1929 году (цит. по Р.А.Лурия, 1977) всю сумму ощущений, переживаний, настроении с его собственными представлениями о своей болезни назвал аутопластической картиной болезни, которая, по его мнению, состоит из сензитивной части (субъективные ощущения, исходящие из конкретного местного заболевания, или патологические изменения общего состояния больного) и интеллектуальной - размышления о своей болезни, своем самочувствии и состоянии. Р.А.Лурия (1977) сформулировал понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ). Под ней он понимал ощущения больного, его самочувствие и знание о причинах и сущности болезни, он представлял ее в виде огромного внутреннего мира больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия, эмоций и конфликтов. В.В.Николаева (1976), Т.Н.Резникова и В.М.Смирнов (1976, 1983), В.А.Ташлыков (1982) описывали структуру и динамику ВКБ при различных заболеваниях и показали их значение для индивидуального подхода к больному. В последние годы интерес к этой теме снизился и наше исследование - это попытка восполнить этот пробел.

Основные составляющие ВКБ у детей: эмоциональное реагирование на болезнь, отношение к лечению, поведение больных детей, отношения с родителями, отношение к школе, тема смерти в переживаниях детей. А также к ВКБ относятся уровень интеллектуального функционирования, личный опыт (общежитейский и перенесенных заболеваний), полученные и получаемые знания о здоровье, внутренних органах, о болезнях и их причинах, лечении, смерти и отношение родителей и других лиц из окружения ребенка к его заболеванию. В зависимости от содержания ВКБ может быть либо положительным, либо отрицательным фактором. ВКБ влияет на проявления заболевания и его течение, на отношения в семье, на успеваемость, на общее психическое и психологическоесостояние ребенка, оказываясь нередко причиной душевных конфликтов, приводящих иногда к невротическим наслоениям, присоединяющимся к соматическому заболеванию (Исаев Д.Н.. 1996).

Исследования показали, что одновременно с БКБ создается другая, противоположная модель - внутренняя картина здоровья (БКЗ), своеобразный эталон здорового человека или здорового органа или части тела и т.д. (Каган В.Е., 1986). Этот эталон может быть достаточно сложным и включать различные элементы в виде образных представлений и логических обобщений. Актуализация и инактуализация этих двух компонентов личности и характеризует динамику ВКБ и тем самым влияет на поведение больного. Однако эталон, который человек считает нормой в определенный период жизни, может разрушаться или заменяться другим (Резникова Т.Н., Смирнов В.М1976).

В связи с этимв наших исследованиях поизучениюВКБ у детей, с тяжелыми заболеваниями, анализируя ретроспективное, а значит и изменившееся представление больных о здоровье, все же в качестве эталона использовали внутреннюю картину здоровья у контрольной группы практически здоровых детей.

За основу при описании ВКБ у больных мы взяли схему, предложенную Д.Н.Исаевым (1996) . Данные приводимые в данной главе были получены в психологических экспериментах с больными различными формами острого лейкоза по методике незаконченных предложений (см.табл.1) и методике семантического дифференциала(см.табл.2-5). Отношение к проблемам здоровья, болезни, лечения, представления о будущем у больных детей отличалось повышенной по сравнению со здоровыми личностной значимостью.

Эмоциональное реагирование на болезнь. У многих детей реагирование на болезнь начиналось с момента госпитализации. Сравнительный анализ показывает, что отношение к госпитализации по своей значимости было одинаков как у здоровых, таки у больных детей (табл.1). В свободной беседе больные сообщали, что при поступлении в больницу «было страшно», «грустно», «хотелось плакать». Дети младше 10 лет не дифференцировали свое отношение к госпитализации, просто говорили, что «очень, очень хочется домой». Следует отметить, что отрицательные эмоции у больных с каждой последующей госпитализацией усиливались, травматизация, связанная с повторными поступлениями в больницу, была более глубокой и длительной. Большинство детей понимали, что целью поступления в стационар является лечение, но при неплохом самочувствии дети старшего возраста считали, что можно лечиться дома.

Таблица 1

Субъективной оценки по компонентам, составлявшим ВКБ и ВКЗ (объяснения в тексте)

Компоненты ВКБ и БКЗ	Больные	Здоровые	Достоверность раз-личий Р <
	Оценка M(x)±m	Оценка M(x)±m
Представление о здоровье	0,45+0,07	0,11+0,02	0,001
Представление о болезни	1,09+0,09	0,55+0,04	0,001
Отношение болезни	2,70+0,12	1,97+0,06	0,001
Отношение к лечению	1,04+0,07	0,37+0,04	0,001
Представление о будущем	1,03+0,10	0,09+0,02	0,001
Отношение семьи к болезни	1,35+0,09	0,14+0.03	0,001
Отношение к госпитализации	1,67+0,11	1,67+0,07	Не достоверно
Суммарная оценка	9,37+0,29	4,92+0,15	0,001

Примечание: диапазон оценки - чем выше цифровой показатель, тем более психотравмирующим является компонент для обследуемых.

В литературе прошлых лет обсуждался вопрос, как дети воспринимают болезнь и справляются с сознанием того, что они хронически больны (Николаева В.В., 1976; Stein R . E ., Jessop D . j . t 1984). Исследования показывают, что на степень страдания ребенка влияет возраст, длительность пребывания и число посещений больницы, а также характер заболевания. Например, страх перед больницей у детей с лейкозом усиливается прямо пропорционально количеству госпитализаций, тревога усиливается с увеличением срока болезни, тогда как у детей с другими хроническими заболеваниями при каждом последующем поступлении в больницу страх уменьшается. Впервые поступая в гематологическую клинику, дети, естественно, не отдают себе отчета в тяжести своего заболевания и переживают лишь факт госпитализации. Очевидно, что каждого ребенка необходимо готовить к госпитализации.

Исследование разных лет (Бонова Н.С. с соазт., 1970; Kupst m . j . e t . al .1983) и наши данные (Шац И.К.,2002, 2005) показывают, что младших детей тяготит сам факт госпитализации, страшат болезненные манипуляции; старшие дети, помимо этого, довольно быстро начинают проявлять интерес к диагнозу и характеру своей болезни. А. B .Раго di (1977) считает, что в течение первой госпитализации тревога и фрустрация ребенка отражается в чувстве ненависти ко всему персоналу и медицинским процедурам, тогда как последующие госпитализации сближают ребенка с медицинскими работниками, и его негативные реакции направлены уже только на процедуры.

В наших наблюдениях дети, страдающие острым лейкозом, оценивали свое здоровье через призму болезни, оценка была очень низкой и превосходила только такие понятия, как «болезнь» и «смерть» (табл.1). Оценка больными своего здоровья существенно отличалась от представлений о нормальном функционировании и полноценной жизни. По мнению больных детей, их будущее теснейшим образом было связано с состоянием здоровья и зависело от него, у здоровыхдетейэта связь не прослеживалась.

Таблица 2

Оценки понятий, входящих вВКБ и ВКЗ в группах

больных и здоровых (объяснения в тексте)

Понятия	Больные	Здоровые	Достоверность раз-личий Р <
	Оценка M(x)±m	Оценка M(x)±m
я	0,93+0,12	1,46+0,07	0,01
Мать	2,16+0,09	2,16+0,07	Недостоверно
Отец	1,11+0,13	1,10+0,11	То же
Будущее	1,19+0,17	1,98+0,07	0,001
Жизнь	1,50+0,12	1,62+0,09	Недостоверно
Смерть	-1,36+0,21	-0,43+0,15	0,001
Здоровье	0,20+0,25	1,84+0,11	0,001
Болезнь	-1,32+0,17	-0,95+0,13	0,1
Ш кола	1,52+0,14	0,13 ± 0,15	0,001

Примечание: диапазон оценки от +3 до -3»

При анализе различий по полу этого компонента ВКБвыявлено, что у девочек оценка своего здоровья для учебы, жизни и будущего была намного пессимистичнее, чем у мальчиков.

Таблица 3

Половые отличия показателей расстояний между значимыми

понятиями

Близость понятий	Мальчики	Девочки	Достоверность раз-личий Р <
	Оценка M(x)±m	Оценка M(x)±m
Я - мать	2,46	1.85	0,1
Я - будущее	2.33	1,55	0,05
Здоровье - будущее	2,58	3,83	0,05
Здоровье - жизнь	2,53	3,38	0,05
Здоровье - школа	2,21	3,58	0,05
Здоровье - кровь	1,93	3,38	0,01

Кроме того, девочки наиболее четко увязывали состояние своего здоровья с кровью. К возрастным особенностям ВКБ можно отнести то, что взаимосвязь собственного здоровья, болезни и смерти четко прослеживается у больных только после 12 лет (таб.3).

Существенно влияло на эмоциональное отношение к болезни представление больных детей о причинах их заболевания. В наших исследованияхбольшинство детей (79%) причиной болезни считали те болезненные проявления, с которых началась манифестация болезни (подъем температуры тела, простуда, гематомы) или действия, которые якобы привела к ним (промокли ноги, падение с велосипеда, длительное пребывание на солнце и т.п.). Часть детей (18%) назвали основной причиной болезни непослушание родителям. Некоторые больные- все старше 13 лет - считали, что причина их болезни никому неизвестна. Таким образом, чаще составлялись представления о причине заболевания из ярко выраженных симптомов болезни. Если ее проявления были не столь очевидными или диагноз оказывался «случайной находкой» при обследовании, дети повторяли версию, предложенную им родителями.

С увеличением стажа болезни дети определенно увязывали прогрессирующее ухудшение здоровья с кроветворной системой. В активные фазы болезни, в более тяжелом состоянии больные оценивали свое здоровье и его перспективы неадекватно оптимистически в отличие от больных, находящихся в ремиссии. Видимо, у больных в различные стадии болезни вырабатывается определенный механизм психологической защиты, кроме того, в формировании ВКЗ используется ранее накопленный опыт и информация о болезни.

Все дети, страдающие лейкозом, считали себя больными. Наличие болезни для детей являлось выраженной психотравмирующей ситуацией. Оценка болезни больными детьми была резко отрицательной. С увеличением длительности заболе вания дети привыкали к статусу больных и у них все большую роль в механизмах психологической защиты играло вытеснение из сознания факта болезни, хотя они никогда не ощущали себя выздоравливающими.

Отношение к лечению. Интенсивное и длительное лечение, необходимое при многих тяжелых заболеваниях, является для больных серьезным психотравмирующим фактором (таб.1). Страдая от многообразных по форме и тяжести проявлений своего заболевания, дети придают большое, а часто - основное значение неприятным ощущениям и болям, возникающим от применения различных диагностических и лечебных процедур. Все дети до 10 лет и 50% до 12 лет считали самым неприятным в своем заболевании люмбальные пункции и инъекции. Другая половина 12-летних детей считала самым неприятный -пребывание в больнице, в том числе и весь комплекс лечения. И только в 13 - 15 лет большинство (92%) к наихудшему в своем заболевании относили возникновение препятствий для удовлетворения их познавательных потребностей, отрыв от коллектива, разного рода ограничения. Только 2% больных утверждали, что «от лекарств становится легче», остальные довольно неопределенно представляли роль терапии в их излечении. Они считали, для того, чтобы вылечиться, «надо лучше кушать», «быть в хорошем настроении», «очень захотеть» и т.п.

Поведение больных детей . Исследования показали, что оценка болезни детьми с тяжелыми, в частности онкологическими заболеванияминеоднозначна. Болезнь этими детьми воспринимается, как наказание, больной ребенок боится быть «плохим ребенком»и подтверждается и другими исследованиями ( Parodi A . B ., 1977) . Может быть, поэтому H . J . Blau с соавт. (1978) обнаружили у половины обследованных детей с лейкозом такие черты, как дисциплинированность, выдержанность, восприимчивость, работоспособность. Поведение со сверстниками и общительность у большинства были обычными, а у некоторых детей школьного возраста с начала заболевания скорее даже улучшалось. Наши наблюдения, показали, что у части госпитализированных детей поведение характеризовалось регрессивными формами поведения и агрессивными реакциями. В целом можнопоражаться мужеству, с которым переносят все трудности тяжелой болезни изо дня в день маленькие пациенты в больнице, причем дети старшего школьного возраста более подвержены психогенному влиянию обстановки в клинике (Кошель И.В., 1977). По нашим данным дети в разгар болезни отмечают серьезность и опасность заболевания («с ней шутки плохи» и «долго надо лечиться» и т.п.). Времиссии или при улучшении дети, не отрицая серьезности своего состояния, делали акцент на невозможность продолжения полноценной жизни (нельзя заниматься спортом, плавать, ходить в школу). Определяя место своего заболевания среди других, все больное без исключения отмечали его особенность. При этом дети с небольшим стажем болезни (до года) определяли болезнь как «редкую, нехорошую и трудную среди других». Дети с большей продолжительностью заболевания характеризовали ее уже как «самую главную, самую страшную среда всех болезней».

В психологической литературе много лет шла дискуссия о том, что и в какое время надо сообщать ребенку, больному злокачественным заболеванием. Дети, от которых скрывают диагноз, с трудом терпят лечение, становятся раздражительными и агрессивными. Эта ситуация обычно разрешатся, когда родители находят силы и слова для большей откровенности с детьми. Часто больные дети «уходят в себя», если знают, что родители не хотят или не могут обсуждать тему болезни. «Уход в себя» часто приводит к чувству одиночества, ребенок считает, что его оставили наедине с его проблемами. Но и насильственная, искусственная откровенность в таких семьях может оказаться для ребенка еще более тяжелым бременам, чем страдания в одиночку (Spinetta J . J . 1978). Опыт работы с тяжело больными, в том числе онкологически больными детьми показывает, что необходим некий психологический баланс при обсуждениитакой деликатной темы. Этот баланс заключается в индивидуализированном подходе, при объяснении и информировании ребенка о его болезни, учитывающим такие факторы, как возраст, личностные особенности ребенка, его опыт болезней, и многие другие обстоятельства, но главное является стиль объяснения - доходчивость и деликатность.

Поведение детей, страдающих онкологическими заболеваниями, вне больницы различается, что в большей степени зависит от периода болезни. Порой дети ни с кем не хотят общаться, отказывались посещать школу. В то же время при неплохом самочувствии в свободное время онкологическиебольныечасто стремятся к занятиям, которые способствуют их общению со сверстниками (велосипед, футбол, купание).

Отношения с родителями. Переживания родителей, межличностные отношения в семье во время болезни ребенка существенно влияют на его духовное состояние, поведение, а также и на формирование ВКБ. Все больные дети подчеркивают, что для семьи их болезнь является серьезным ударом и травмой (табл.1).

Представления детей о переживании родителей по поводу их болезни достаточно разнообразны: от «мои родители волнуются» до «в моей семье сейчас горе». Больные чувствуют себя намного ближе к отцу, чем здоровые дети, но для больных девочек мать была существенно ближе, чем для мальчиков. Это говорит о достаточно сложных отношениях, возникающих во время болезни между ребенком и его семьей. Действительно, несмотря на то, что все дети считали, что родители, вся семья относится с состраданием к их положению, складывается впечатление, что больные во многом противопоставляют себя и семью, считают себя покинутыми.

По нашим наблюдениям, у детей, больных лейкозом, устанавливаютсяследующие отношения с родителями:

§ деспотичное поведение, полное игнорирование интересов семьи», подчинение всех членов семьи обслуживанию «себя и болезни» (32%);

§ безразличное отношение к семье, уход в свои проблемы, связанные с болезнью (28;2);

§ полная зависимость от семьи, полное послушание, чувство вины перед родителями (18%); 4) отношения в семье не изменились, или изменились адекватно ситуации (22%).

Эти типы отношений не были застывшими и с течением заболевания могли видоизменяться, могли носить смешанный характер на каком-то этапе, но, как правило, развитие этих отношений имело отрицательную динамику.

Отношение к школе. Одним из важных факторов социализации ребенка является школа. У тяжелобольных детей в силу сложившихся обстоятельств (частые госпитализации, массивная терапия, астенизация, влияние болезни на интеллектуально-мнестические функции) и различных ограничении очень часто возникают школьные проблемы. Самыми важными проблемами, отражающимися на взаимоотношениях со школьной жизнью, являются:

§ невозможность посещения школы или частые пропуски;

§ снижение успеваемости, трудности в усвоении материала;

§ вынужденная изоляция от школьного коллектива, а иногда непонимание со стороны одноклассников.

В связи с этим школа для больных является очень важным символом здоровья и полноценной жизни. Больные оценивают школу более положительно, чем здоровые и не случало школа занимает существенное место в представлении о будущем у больных, чего нельзя сказать о здоровых детях (табл.2, 3).

Представление о будущем у больных детей было связано с прогнозом болезни и не случайно, поэтому будущее они оценивали хуже, чем здоровые (табл.1, 2). При этом девочки были более оптимистичны в отношении своего будущего, чем мальчики, хотя и считали, что в будущем вероятность выздоровления меньше (табл.3).

Таблица 4

Показатели расстояний между понятиями в зависимости от возраста

Близость понятий	Возраст(годы)					Достоверность различии Р
	10	11	12	13	14
Я - отец	1,52	1,55	1,68	2,57	2,34	0,05
Я - будущее	1.32	1,78	2,38	2,56	2,56	0,05
Будущее - смерть	6,39	3,23	4,80	3,96	3,96	0,01
Будущее - школа	2,07	1,32	2,25	2,52	2,30	0,05
Жизнь - кровь	1,73	2,03	1,17	2,58	2,93	0,001
Смерть - будущее	3,01	2,63	2.83	1,87	1,90	0,05
Смерть - кровь	5,57	3,17	5,46	3,07	3,55	0,005

Старшим детям будущее представляется более плохим (табл.4). Всё же четкого представления о будущем у детей не было, это особенно заметно при анализе результатов исследовании больных с разным стажем болезни: с одной стороны, больные предполагали, что «в будущем болезнь уйдет», а с другой стороны, больные не были уверены, что «в будущем будут здоровы».

Таблица5)

Показатели расстояний между понятиями в зависимости от длительности болезни

Близость понятий	Длительность заболевания (годы)			Достоверность раз-личии Р
	до года	1-5	более 5
Я - здоровье	2,11	2,94	4,68	0,001
Я - болезнь	2,96	3,01	5,50	0,005
Будущее - болезнь	4,02	3,13	5,53	0,01
Будущее - кровь	1,82	2,30	0,78	0,01
Смерть - здоровье	3,79	2,17	2,24	0,05
Здоровье - кровь	1,97	2,79	3,95	0,01

Обе тенденции усиливались с увеличением длительности болезни (табл.5). Большинство детой верили, что «в будущем наступит выздоровление», представляя себе будущее «хорошим, здоровым», в то время как в их ответах можно было проследить и опасение за исход болезни. Дети 7-12 лет думали, что выздоровление нужно для того, чтобы в будущем «отдохнуть, расти, ходить в школу». Дети старше 12 лет представляли, что выздоровление обеспечит возможность стать сильным, работать, быть нужным, хорошо жить. Часть детей не оценивала болезнь как угрозу для своей жизни, но считала, что она испортила их будущее и, у них нет перспектив для полноценной жизни.

Тема смерти в переживаниях больныхдетей. Одними из первых привлекли внимание к этой актуальной проблеме J .3. Richmond и H . A . Waisman (1955) и Knudson A . G ., Natterson J . M .,(I 960) , хотя, по их наблюдениям,дети редко проявляют явное беспокойство и страх перед смертью. По их данным,до 10 лет дети не способны понять смысл смерти, хотя могут спрашивать о ней, итолько более старших детей страшитвозможная смерть. То, что дети старше 10 лет могут быть осведомлены о болезни и обеспокоены угрозой смертельного исхода многих заболеваний, вне зависимости от получаемых или не получаемых разъяснений взрослых - подтверждается и другими авторами (Yudkin s . , 1967). Ho существует и иная точка зрения: даже младшие дети, больные тяжелыми заболеваниями, особенно онкологическими, реально переживают серьезность заболевания и возможностьсмерти, выражают страх по этому поводу. Это связано с многочисленными визитами в больницу, болезненными процедурами, ужасом родителей, а также разъяснениями сиблингов, товарищей или даже «неумных» взрослых (Polcz A ., 1981). Литературные данные прошлых лет (Binger C . M с соав., 1969) и наши наблюдения показывают, что, несмотря на попытки защитить детей, больных онкологическим заболеванием, от знания о таком возможном исходе своего заболевания, тревога хорошо осведомленных взрослых передается детям в результате изменяющегося эмоционального климата вокруг них. При сравнительном психологическом обследовании проективными методиками детей, страдающих лейкозом и больных другими хроническими заболеваниями, у больных лейкозом выявлена существенная озабоченность по поводу угрозы телесной целостности и полноты функции.У детей больных лейкозомотмечается сильный страх, как в условиях стационара, так и дома (Spinetta J . J ; Moloney L . J . , 1975).

Часто дети интересуются чисто физиологическими вопросами смерти, проявляют интерес к трупам, похоронам, кладбищам и т.п. Говорить с детьми на эти темы надо так, чтобы они находили в словах поддержку (Spineta j . j . 1982). Не всегда страх смерти выявляется в обычной беседе, он чаще обнаруживает себя в играх, рисунках; в основе своей - это страх изоляции (Pol с z а. , 1981). Считается, что в определенный период развития,здоровые дети также страшатся смерти, но у нихпредставления о смертивыражено отличаются от представления больных. Здоровые дети от 3 до 5 лет считают, что смерть - это некое изменение бытия, а не постоянное свойство конечности элементов природы. Ребенок от 5 до 9 лет может вообразить смерть, но не считает ее необратимой. После 9 лет он узнает о природных биологических процессах, но, если он растет без серьезных проблем и испытаний, мысль о смерти относится к далекому будущему. Таким образом, эти исследования приводят к заключению, что серьезно больные дети обсуждают свою приближающуюся или возможную смерть и знают намного больше, чем это можно предположить (Pol с z А. , 1981).

На наш взгляд, учитывая относительно неблагоприятный прогноз многих заболеванийв детском возрасте, очень важен анализ представления детей о жизни и смерти и их влияния на формирование ВКБ. По деонтологиче ским соображениям прямой беседы на тему смерти с больными не проводились. Мы провели психологическое исследование, целью которого было определение отношение к смерти детей больных острым лейкозом. Все выводы сделаны на основе опосредованных данных, полученных в психологическом эксперименте.

Таблица 6

Показатели расстояний между понятиями у больных и здоровых (объяснения в тексте)

Близость понятий	Здоровые дети	Больные дети	Достоверность раз-личий Р <
Я - мать	2,05	2,25	Недостоверно
Я - отец	2,39	1,83	0,01
Я - смерть	3,73	4,07	Недостоверно
Будущее - школа	3,32	2,05	0,001
Смерть - жизнь	3,92	4,91	0,01
Смерть - здоровье	4,32	3,13	0,001
Смерть - школа	3,76	4,68	0,05
Здоровье - школа	3,43	2,70	0,05

Смерть как явление оценивалась резко отрицательно как больными, так и здоровыми детьми, но оценка больных детей более отрицательная (табл.2). В детском восприятии понятие смерти носит достаточно абстрактный характер и не связывается с собственной личностью (табл.6). Однако с возрастом в представлении больных вероятность смерти в будущем увеличивается. У здоровых детей смерть противопоставляется таким психосемантически близким понятиям, как «жизнь» и «здоровье». У больных детей полярность более выражена между смертью и жизнью, у здоровых - между смертью и здоровьем (табл.6). Видимо, у больных детей происходит определенная трансформация в самосознании, допускающая жизненное функционирование без здоровья. С увеличением давности болезни понятия смерти и здоровья у больных сближаются (табл.5). Это сближение происходит за счет субъективной оценки ухудшающегося здоровья. Больные, находящиеся в более тяжелом состоянии, допускают большую вероятность смерти как исхода жизни.

Таким образом, в течение тяжелого заболевания в зависимости от его длительности формируются и изменяются эмоциональное отношение к болезни, представления об ее причинах и прогнозе. В этом процессе существенную роль играют пол, возраст, уровень интеллектуального развития детей. Образуется сложная и динамичная психологическая структура, называемая «внутренней картиной болезни». Особенности заболевания, его исход, наличие многих сопутствующих психотравмирующих факторов формируют у детей, страдающих тяжелыми заболеваниями, как правило, отрицательную ВКБ. Отрицательная ВКБнегативно влияет на поведение и психическое состояние детей, мешает лечебному процессу и еще больше дезадаптирует больных.

Знание ВКБ необходимо для выработки правильной психотерапевтической и деонтологически щадящей тактики работы с детьми и их семьями, что существенно облегчаетдушевные страдания больных детей и их близких.

1.2.Реакции тревоги и страха у больных детей

Тревога. Наиболее распространенное определение, применяемое в психиатрии и психологии, описывает тревогу, как отрицательную эмоцию, направленную в будущее и субъективно воспринимаемую, как ощущение неопределенной угрозы. Проявления тревоги достаточно разнообразны: чувство напряжения, ожидание чего-то неприятного, ужасного, переходящего в ощущение надвигающейся катастрофы в совершенно обыденных и привычных ситуациях с часто выраженной тревожной заторможенностью, оцепенением (Нуллер Ю.Л., 1981).

Состояние тревоги у больных детей проявляется в двигательном беспокойстве возбуждение, любопытстве и подозрительности, непереносимости ожидания, часто в невозможности дождатьсявозвращение матери. У больных отмечаются нетерпеливость, ускоренная речь, многоречивость, консервативность в больничном быту. Во многом облик этих детей напоминает облик маленьких стариков. Патологическая тревога описана в главе 5.

Страхи. Определение страха. Одной из распространенных реакций на болезнь и ситуации с ней связанные являются страхи. Страх это чувство внутренней напряженности, непосредственной опасностидля жизни в ожидании угрожающих событий, действий. Сопровождается разнообразными вегетативными расстройствами. Может быть различно выражен - от неопределенного чувства неуверенности, опасности до ужаса (Блейхер В.М., Круг И.В.,1996). Страх основан на инстинкте самосохранения, имеет защитный характер и сопровождается определенными сомато-вегетативных изменениями такими как учащениечастоты пульса и дыхания, повышениями артериального давления, выделении желудочного сока.В самом общем виде эмоция страха возникает в ответ на действие угрожающего стимула. Существуют две угрозы, имеющие универсальный и одновременно фатальный в своем исходе характер. Это смерть и крах жизненных ценностей, противостоящие таким понятиям, как жизнь, здоровье, самоутверждение, личное и социальное благополучие. Но и помимо крайних выражений страх всегда подразумевает переживание какой-либо реальной или воображаемой опасности.Понимание опасности, ее осознание формируется в процессе жизненного опыта и межличностных отношений, когда некоторые безразличные для ребенка раздражители постепенно приобретают характер угрожающих воздействий. Обычно в этих случаях говорят о появлении травмирующего опыта (испуг, боль, болезнь, конфликты, неудачи, поражения и т. д.) (Захаров А. И.,2007).

В психологии и психиатрии выделяют ситуативный и личностный страхи. В ситуации болезни наблюдаются те и другие страхи. Ситуативный страх возникает в нестандартной, таящей угрозу и опасность обстановке. В ситуации болезни это обычно госпитализация, отрыв от привычной домашней обстановки, и конечно, различные диагностические и лечебныеманипуляции и процедуры, такие как стернальные и люмбальные пункции, забор крови, взятие биопсии, хирургические операции. Дети в данных ситуациях проявляют выраженный страх порой доходящий до ужаса и паники.

Личностный страх является особенностью характера человека, к такимстрахампредрасположеныдети с повышеннойтревожностью, мнительностью. Как правило, личностные страхи проявляются или усиливаются в пугающей новойобстановке больницы и в контактах с медицинскими работниками. Специалисту необходимоучитывать в работе, что страхв ситуации болезни и лечения часто является нормальной и естественной реакцией,такой страх -кратковременен и быстро обратим, и не влияет на поведение ребенка и на его отношения с окружающими и выполняет защитную функцию. Патологический страх проявляетсяв неадекватной для конкретной ситуации форме ужаса или крайне демонстративном, утрированном виде,не контролированном поведении, отрицательно влияет на отношение с окружающими, то естьносит дезадаптивный характер. К признакам болезненного, патологического страха также относятся навязчивое, плохо поддающеесякоррекции, затяжное течение, субъективное мучительное переживание или ожидание страха, то есть страх носит характер фобии.

Для профилактики и терапии страхов необходимо представлять предпосылки и возможные источники страхов у больных детей.

Условно можно разделить причины страхов на биологические и социально- психологические предпосылки, связанные с общими закономерностями развития и источники страха, связанные непосредственно с ситуацией болезни.К предпосылкамстрахов относится детский возраст, состав семьи, возраст родителей, личностные особенности родителей. Источниками страха, связанные с ситуацией болезни являются госпитализация (отрыв от привычной среды обитания), болезненные диагностические и лечебные манипуляции и процедуры (см. раздел1.2.ВКБ) , очень важными являются реакции тревоги и страха родителей на болезнь ребенка (см.главу 3).

Факторы, способствующие возникновению страхов . Одним из главных факторов способствующих появления страхов является возраст. Страхи характерны для детей, даже являются обязательным условием развития и приобретения жизненного опыта. Проявление и интенсивность страха зависит от индивидуальных особенностей психического развития и конкретных социальных условий, в которых происходит формирование личности ребенка. Имеются и половые различияв формировании страхов в детском возрасте.Девочки испытывают не только больше страхов, чем у мальчики, но и их страхи более тесно связаны между собой, то есть в большей степени влияют друг на друга, как в дошкольном, так и в школьном возрасте (Захаров А. И.,2007).

Влияет на появления страхов и состав семьи. В неполных семьях дети часто неуверенны в себе, испытывают беспомощность, чувство незащищенности. В ситуации отсутствия отцаочень важно поведение и установки матери. Как правило, компенсирующее, гиперопекаемое отношение матери в жизни, многократно усиливается в ситуации болезни и еще больше усугубляет инфантильность, несамостоятельность, неуверенность ребенка, что в свою очередь усиливает уже имеющие страхи и стимулирует появления новых страхов.

А.И. Захаров (2007) считает, что возраст родителей также имеет немаловажное значение для возникновения страхов у детей. Как правило, у молодых, эмоционально непосредственных и жизнерадостных родителей дети менее склонны к проявлениям беспокойства и тревоги. У «пожилых» родителей (после 30 и особенно после 35 лет) дети более беспокойны, что отражает преимущественно тревожность матери, поздно вышедшей замуж и долго не имевшей детей. Неудивительно развитие «поздних» детей под знаком чрезмерных забот и беспокойств. Усваивая тревогу родителей, эти дети рано обнаруживают признаки беспокойства, перерастающего затем в инфантильность и неуверенность в себе.Нам приходилось наблюдать, что родители зрелого возраста иногда очень бурно реагировали на болезнь ребенка, проявляя выраженные реакции тревоги и страха....

Самыми существенными на наш взгляд факторами, способствующими развитию страхов, являются личностные особенности родителей.Прежде всего, страхи детей связаны с тревожно-мнительными чертами характера их родителей. Матери, ввиду более тесного биологического и эмоционального контакта с детьми, склонны в большей степени, чем отцы, передавать свои страхи, хотя бы в силу стремления предохранить от повторения своих страхов. Но именно этим привлекается особое внимание к опасности, лежащей в основе того или иного страха. Если учесть тревожность матерей, беззащитность детей и неуверенность в себе, то появление страхов не будет казаться чем-то необычным. В целом матери более «успешно» передают детям беспокойство -тревожность - страхи, а отцы - мнительность, сомнения в пра-вильности своих действий. Вместе это и порождает тревожно-мнительный способ реагирования у детей как базис возникнове-ния страхов, опасений, предчувствий и сомнений. Тревожныеродители обычно не только подкрепляют, но и усиливают тревожность ребенка, культивируя подобный эмоциональный отклик как проявление заботы. Тогда тревожный тип реагирования у детей складывается уже в старшем дошкольном возрасте.

Можно утверждать о более вероятном появления страхов у детей при наличии их у родите-лей, особенно при наличии общих конституциональных особен-ностей, а также, если родители пользуются у детей авторитетом и если между ними существует тесный эмоциональный контакт. Большинство страхов передаются детям неосознанно, но не-которые страхи, точнее опасения, могут сознательно культивироваться родителями в процессе воспитания или внушаться в навязываемой системе ценностных ориентации. (Захаров А. И.,2007).

Родители, напуганные болезнью, испытывают массу страхов, находятся в тревожном состоянии, испытывают чувство беспомощности,страх перед плохим исходом болезни, теряют мужество, эмоционально «заражая» ребенка страхами. Подробно состояние родителей описано в главе 2.

Проявление страхов. Прежде всего, страх проявляется в эмоциональной экспрессии: испуганноеили растерянное выражение лица, блуждающий взгляд, дрожащийили плохо модулированный голос, плач, рыдания. В поведении страх проявляется суетливостью, бегством, метаниями. Страху присущи такие субъективные ощущения как «тяжелая голова», «ватные ноги», «весь мокрый», «сердце бешено колотится» и т.п. Это касается чаще острого ситуативного страха.

Во многих случаях внешне страх не проявляется, о нем можно судить по разным косвенным проявлениям: уклонение от посещения процедурного кабинета, других кабинетов ассоциирующихсяс неприятными или болезненными ситуациями. В больнице дети становятся подозрительными, прислушиваются или подслушивают разговоры взрослых, прежде всего, врача и матери. Мимика у таких детей напряженная, озабоченная, они редко улыбаются, становятся осторожными, сварливыми. Содержание страхов сможет быть самым разнообразным, это, прежде всего, страх процедур, болезни и смерти родителей, уход родителей, боли, страх не вырасти (опосредованный страх смерти). Часто страхи проявляются во сне в виде кошмарных сновидений.

1.3. Личностные реакции на болезнь

В отечественной детской психиатрии для обозначения психологических личностных реакций используется термин «характерологические реакции», предложенного Т. П. Симсон (1935), а патологические формы личностных реакций обозначают как «патохарактерологическиереакции» (Ковалев В.В., 1995). Личностные реакции натяжелую болезнь в целом укладываются в описание этих характерологических и патохарактерологических реакций.

Характерологические и патохарактерологические реакции являются группой своеобразныхличностных реакций, которые не четко клинически очерчены, по-разному обозначаются и занимают пограничное положение между патологией и психологической «нормой». Они больше известны педагогам, чем клиницистам.

Характерологическиереакции этопреходящее ситуационно обусловленное изменение поведения ребенка или подростка, которое проявляется преимущественно в определенной микросреде, имеет четкую психологическую направленность, не ведет к нарушениям социальной адаптации в целом и не сопровождается расстройствами соматических функций.

Патохарактерологические реакции это психогенные личностные реакции, которые проявляются преимущественно в разнообразных отклонениях поведения ребенка или подростка, ведут к нарушениям социально-психологической адаптации и, как правило, сопровождаются невротическими(в частности, соматовегетативными) расстройствами.

Патохарактерологическая реакция чаще развивается из характерологической. Реже реакция с самого начала является патологической (патохарактерологической), что может иметь место у детей и подростков с психопатическими чертами характера или церебральной резидуально-органической недостаточностью, а также при дисгармонически протекающем переходном возрастном периоде (возрастной криз). Признаками перехода характерологической реакции в патохарак-терологическую являются: выход измененного поведения ребенка или подростка за пределы той микросоциальной среды и той ситуации, в которых эта реакция первоначально возникла, утрата частью проявлений психологически понятного, непосредственно реактивного характера, а также постепенное присоединение невротических компонентов: колебаний настроения, раздражительности, аффективной возбудимости, истощаемости, соматовегетативных расстройств. Сходные критерии были сформулированы А.Е. Личко (1985) в отношении определения патологического уровня подростковых поведенческих реакций. Патологическая поведенческая реакция от вариантов нормального подросткового поведения отличается следующими признаками:

§ склонностью к генерализации, т. е. способностью возникать в самых разных ситуациях и вызываться самыми различными, в том числе и неадекватными, стимулами;

§ склонностью приобретать свойства патологического стерео-типа, повторяя по разным поводам один и тот же поступок;

§ склонностью превышать определенный «потолок» нарушенийповедения, никогда не преступаемый в норме, дажев асоциальных подростковых группах;

§ склонностью рано или поздно приводить к социальной дезадаптации (Личко А.Е., 1985).

Как и другие формы психогенных реакций, патохарактерологические реакции принципиально обратимы, хотя и могут при неблагоприятных условиях переходить в более стойкие формы расстройств личности.

В развитии патохарактерологических реакцийу больных детей главную роль играет отрицательные ситуативные факторы и отношения с окружающими, изменения воспитательного подхода (воспитательская растерянность), связанные с болезнью. Дополнительными факторами являются особенности характера ребенка или подростка, «органический» фон или резидуально-органическая недостаточность.

Выделяют следующие формы реакций: реакции отказа, реакции оппозиции, реакции имитации, реакции компенсации, реакции гиперкомпенсации. В подростковом возрасте в дополнение к этим формам выделяют: реакции эмансипации, реакции группирования со сверстниками, реакции увлечения, реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влечением (Личко А. Е., 1983). При тяжелых заболеваниях ярко проявляются не все перечисленные реакции.

Реакция протеста (оппозиции). Реакции протеста (оппозиции) встречаются наиболее часто и включают большую группу разнообразных форм преходящих расстройств поведения, в основе которых лежит комплекс эмоционально насыщенных переживаний, очень значимых (порой сверхценных) для личности: переживания обиды, ущемленного самолюбия, недовольства отношением близких и т. п. Реакции протеставсегда имеют определенную избирательность и направленность. Они появляются первоначально в той микросреде, где возникли конфликтные переживания, и направлены против тех лиц, которые, по мнению ребенка, повинны в их возникновении (Ковалев В.В., 1995). Причины возникновения реакций протеставо время болезни разнообразны: госпитализация, связанные с ней и с самой болезньюразличные виды запретов и ограничений. Очень часто они возникают на различныедиагностические и лечебные процедуры, требования родителей, связанныес выполнений медицинских рекомендаций.

Довольно часто эти реакции возникают у больных детей, на истинную или кажущее невнимание, заброшенность со стороны родителей.

В зависимости от характера нарушений поведения различают реакции активного и пассивного протеста.

Реакции активного протеста во время болезни проявляются в форменепослушания, грубости, вызывающего и агрессивного поведения в ответ на требования и рекомендации врачей, выполнение режима клиники. Такие формы реакции наблюдаются только в психотравмирующей ситуации, имеют четкую направленность против родителей и медицинского персонала, как правило, конкретных лиц, которые, по мнению ребенка, являются источниками неприятностей или неприятных переживаний. Эти реакции, как правило, относительно кратковременны и не склонны к фиксации. Часто наблю-даются у детей с чертами эмоциональной возбудимости.

Патохарактерологические реакции активного протеста отличаются значительно большей интенсивностью проявлений, обязательным наличием агрессивного поведения, нередко с оттенком жестокости, выраженным вегетативным компонентом (покраснение лица, потливость, тахикардия), большей длительностью периода измененного аффективного состояния ребенка, склонностью к повторению и фиксации нарушенного поведения, которое приобретает привычный характер. Они могут наблюдаться не только в отно-шении лиц, которые первоначально вызвали обиду или недовольство ребенка, но и против взрослых вообще, и проявляются не только в психотравмирующих, но и в обычныхситуациях. Иллюстрацией такой реакции является следующее наблюдение.

Сергей О.,13 лет, болен хроническим гломерулонефритом. Рос в неполной семье, воспитывался мамой и бабушкой. Мама много работала и не уделяла ребенку внимания, в основном, мальчиком занималась бабушка. В больнице с мамой. В больнице мать с ребенком вела себя неуклюже, старалась вести с ним как с маленьким. Потакала ему, заискивала. Мальчик с самого начала обвинял мать в возникновении болезни, госпитализации. Вначале старался игнорировать ее, затем активно стал сопротивляться ее желаниям и просьбам, обусловленным выполнением режима и лечения.Заявлял ей «ты мне никто, вспомнила, когда мне стало плохо иди на свою работу и не лезь ко мне». Резкие замечания стали сменяться бурными реакциями с угрозами в адрес матери. Постепенно перестал слушаться медицинский персонал, разговаривал с вызовом с врачом. Периодически возникали бурные реакции на медицинские процедуры, однажды укусил медицинскую сестру за руку.

К реакциям пассивного протеста обычно относят отказ от сотрудничества с взрослыми. У больных детей этими взрослыми являютсяврачи и родители.Дети отказываются от выполнения тех или иных требований, предъявляемых к ним взрослыми.Дети и подросткипроявляют недовольство, обиду, замаскированную враждебность по отношению к тому или иному из близких, утрачиваютс родителямипрежний эмоциональный контакт. Появляется ранее несвойственная им необщитель-ность икапризность. Нередко реакции пассивного протеста проявляются избирательнымотказом от речи (элективный мутизм).

Элективный мутизм проявляется в том, что ребенок не пользуется речью и даже активно отказывается от речевого общения с лицами, вызвавшими психотравмирущие переживания (в больнице чаще матерью или доктором), или нередко со всеми окружающими, прежде всего взрослыми, в определенной ситуации (приход в палату человека в белом халате). В то же время с взрослыми впрямую не участвующими в лечебном процессе и другими больными детьми, а также при приходе домой из стационара у них сохраняется речевое общение. Проявление тотального мутизма при работе с тяжелыми соматическими больными мы не встречали. Элективный мутизм встречается чаще у детей дошкольного и младшего школьного воз-раста. Иногда у больных детей реакция пассивного протеста выражается в видеотказа от еды. Для иллюстрации может служить следующее наблюдение.

МаринаС., 8 лет. Перенесла операцию по поводу опухоли мозга, операция прошла успешно. Ребенок находился в больнице по поводу курса химиотерапии. Росла живой, очень общительной девочкой, обидчивой, ранимой. Родители много работали, часто оставляли ребенка с бабушкой и дедушкой. В больнице с бабушкой. Родители много работают и посещают ребенка не чаще одного раза в неделю.

В клинике:девочка пассивна, ведет себя тихо, в основном смотрит мультфильмы по телевидению. Выполняет все необходимые требования и медицинские процедуры. В течение всего пребывания в больнице отказывается от еды. Бабушка тратит несколько часов в день, чтобы немного накормить девочку. Все аргументы и действия со стороны семьи, врача, медицинских сестер для того, чтобы Марина самостоятельно принимала пищу, не имели эффекта. Находясь дома, спокойно ела, если ей занималась мать.

Психотерапевтом проведена беседа с родителями. Ситуация стала меняться в лучшую сторону, только когда мать стала чаще навещать ребенка.

Характер реакций протеста определяется личностными особенностями ребенка и подростка и возрастным периодом. У детейупрямых, аффективно возбудимых, как правило, возникают реакции активного протеста, тогда как у детей робких, неуверенных в себе, инфантильных преобладают реакции пассивного протеста. Особенно велика склонность к реакциям протеста в пубертатном периоде, что объясняетсяприсущим подросткам стремлением к самостоятельности.

Реакция отказа. Реакции отказа относятся к патохарактерологическим реакциям.Реакция отказа связана с переживанием отчаяния, массивными страхами, особенно при новых ситуациях. В больнице такая реакция проявляется в ограничении или в стремлении к полному отказу от контактов, дети пассивны, не выражают не каких желаний и делают все только по просьбе или принуждению. В некоторых случаяхпри таком рисунке поведения дети производят впечатления интеллектуально отстающих. Как правило, эта реакция возникает, когда ребенка на длительное время по какой-то причине помещают в больницу без родителей.

Николай П., 6 лет. Находится в стационаре по поводугемофилии. Мать инвалид, прикована к постели после автомобильной катастрофы. Воспитанием и уходом за ребенком занималась бабушка. Настоящая госпитализация связана с кровоизлиянием в коленный сустав. Мальчик стойко переносил все тяготы своего заболевания, очень привязан к бабушке. За несколько дней до осмотра психотерапевтом бабушка была госпитализирована с подозрением на инфаркт миокарда. Стал замкнутым, грустным, перестал отвечатьна вопросы, держалсяв стороне от детей. Настороженно относилсяк врачам, и медицинскомуперсоналу, пассивно подчиняясь требованиям и распоряжениям.

Во время беседы: на вопросы отвечает односложно, взгляд обращен вниз. Контакт удалось установить только натретьей встрече. Очень скучает по бабушке, дому. После разговора с бабушкой по телефону, стал более доступным, откликался на обращение, начал проявлять интерес кигрушкам и играм детей. Постепенностал общаться с соседями по палате, лечащим врачом и процедурной медицинской сестрой, у них спрашивал о бабушке. Остальных людей в отделении сторонился.

Реакция компенсации. При реакции компенсации дети и подростки свои слабости, неудачи, физические дефекты стремятся восполнить, компенсировать успехами в другом. Эта реакция присуща как детям, так и подросткам. Это ярко проявляется при хронической патологии, когда слабый, с абсолютными ограничениями для занятий физкультурой и спортом ребенок поражает отличной учебой, энциклопедическими знаниями в различных областях, чем завоевывает авторитет и уважение сверстников.

Дима А., 14 лет. Несколько лет лечился по поводу костно-суставного туберкулеза,перенес несколько операций. Ходит с помощью костыля.Занимается математикой, играет в шахматы, решает сложные задачи, увлекается биологией и химией, дома ставит химические опыты. Написал повесть о подростках в стиле боевика, где главный герой покоритель новых планет и звезд. Старается, чтобы его посещали одноклассники, с гордостью демонстрирует им химические опыты,читает отрывки из повести.

Реакция гиперкомпенсации. При реакции гиперкомпенсации дети настойчиво и упорно добиваются успехов именно в той области, где слабы. Например, хромой мальчик усиленно занимается акробатикой и добивается значительных успехов, а страдающий заиканием с увлечением отдается худо-жественному чтению и успешно выступает на любительских концертах. Робость в силу гиперкомпенсации может толкнуть на отчаянные и безрассудные по смелости действия, которые со стороны могут казаться банальными нарушениями поведения, озорством, даже хулиганством. В силу гиперкомпенсации сенситивные мальчики выбирают такие виды спорта, где требуетсягрубаясила - бокс, самбо, каратэ, вольную борьбу, и мучающиеся от застенчивости сенситивные девочки охотно принимают насебяобщественные поручения, требующие трудных для них контактов с малознакомыми сверстниками. (Личко А.Е.,1985).

Выделяют характерологические и патохарактерологические реакции, возникающие преимущественно в подростковом возрасте, к ним относятся реакция эмансипации, реакция группирования со сверстниками, реакции увлечения или «хобби-реакции» (Личко А.Е., 1985). В ситуации болезни у подростков явно проявляется только реакция эмансипации.

Реакции эмансипации характеризуются повышенным стремлением подростков к самостоятельности, независимости от родителей и всех других взрослых. В основе их лежит свойственное подростковому возрасту стремление к самоутверждению, которое в ряде случаев может становиться сверхценным. Реакции эмансипации у больных подростковпроявляются в стремлении игнорировать все медицинские рекомендации по лечению и образу жизни, демонстративное пренебрежение запретам и нормам поведения предписанное специалистами, не щадить себя, пренебрегать правилами осторожного и взвешенного поведения, которым придерживаются больные взрослые и вообще люди старшего поколения. Эти реакции проявляются в вызывающем отказе от приема лекарств, прогулок в плохую погоду в несоответствующей погоде одежде, уходах из дома и больницы по своему разумению, отказу отчитывается перед взрослыми (родителями и лечащему врачами). Иллюстрацией может служить следующий случай из практики.

Женя Р., 15 лет. Рос спокойным и послушным ребенком. Воспитывался матерью, которая рано приучила к самостоятельности. С ней и младшей сестрой был заботлив и внимателен. Учится в 10 классе, успевает хорошо. Имеет много друзей, пишет стихи. Поступил в клинику из Сибири лечиться по поводу острого лейкоза. Узнав о сроках лечения, отказался от лечения, сказал, что надо готовиться в институт, что в родном городе ждет девушка, и собирался уехать. Усилиями врачей и матери удалось уговорить лечиться. Через месяц лечения, поговорив по телефону с друзьями и девушкой, решил уехать. Уговоры ни к чему не привели. Матери и медицинскому персоналу заявил «я взрослый, сам буду решать. Прервав инфузию лекарств, полураздетый пытался уйти из отделения, не помогли уговоры дежурных специалистов (дело было в выходной день).

Для профилактики и помощи ребенку и семье при патохарактерологических реакциях необходимо, прежде всего, целый комплекс мероприятий работа в нескольких направлениях. Это создание определенного щадящего и терапевтического климата в стационаре. Что существенно снижает риск развитияпатохарактерологических реакций. Следующим аспект, как профилактики, так и преодоления психологическая (психотерапевтическая) помощь семье больного ребенка, прежде всего работа с воспитательской растерянностью. И конечно необходимо работа с самим ребенком или подростком, основной целью, которой является осознание ребенком неприемлемости таких стереотипов поведения, помощь в проработки негативных переживаний связанных с болезнью и пребыванием в стационаре.Об этих и других формах психологической помощи и поддержки речь пойдет в последующих главах. В случаях, когда удается провести эту работу с ребенком и семьей, прогноз патохарактерологических реакций благоприятен, так как эти реакции являютсяобратимой формой пограничных состояний (Ковалев В.В, 1995).

L-формы бактерий, их особенности и роль в патологии человека. Факторы, способствующие образованию L-форм. Микоплазмы и заболевания, вызываемые ими.

Актиномицеты. Особенности морфологии и ультраструктуры. Сходство с грибами и отличия от грибов. Способы микроскопического изучения.

Алгоритм и особенности изготовления микропротезов (виниров)

Алгоритм и особенности изготовления цельнокерамической коронки

Алгоритм и особенности изготовления цельнолитой коронки

К детям любого возраста отношение должно быть ровным, доброжелательным. Это правило необходимо соблюдать с первых дней пребывания в больнице.

Медицинские работники, непосредственно находящиеся среди детей, всегда должны учитывать психологические особенности больных, их переживания, чувства. Дети старшего возраста, особенно девочки, наиболее чувствительны и в первые дни пребывания в стационаре нередко замыкаются, «уходят в себя». Для лучшего понимания состояния детей важно, помимо выяснения индивидуальных психологических особенностей ребенка, знать обстановку в семье, социальное и положение родителей. Все это необходимо для организации правильного ухода за больным ребенком в стационаре и эффективного его лечения.

При общении с больными медицинские работники зачастую испытывает эмоциональное напряжение, иногда вызванное неправильным поведением детей, их капризами, необоснованными требованиями родителей и т.п. В этих случаях необходимо сохранять спокойствие, не поддаваться сиюминутным настроениям, уметь подавлять в себе раздражительность и чрезмерную эмоциональность.

Недопустимо также разделение детей на «хороших» и «плохих», а тем более выделять «любимчиков». Дети необыкновенно чувствительны к ласке и тонко чувствуют отношение к ним взрослых. Тон разговора с детьми всегда должен быть ровным, приветливым. Все это способствует установлению между ребенком и медицинским персоналом доброжелательных, доверительных отношений и оказывает на больного положительное влияние.

Большое значение при общении с ребенком имеет чуткость, т.е. стремление понять его переживания. Терпеливая беседа с ребенком позволяет выявить личностные особенности, доминирующее переживание, помогает в постановке диагноза. Нужно не только формально выслушать жалобы больного ребенка, а проявить теплое участие, соответственно реагируя на услышанное. Больной успокаивается, видя отношение медицинского работника, а последний получает дополнительную информацию о ребенке. Напротив, резкий или фамильярный тон в разговоре создает препятствие для установления нормальных взаимоотношений с больным ребёнком.

Уход за ребенком, помимо профессиональной подготовки, требует от медицинского работника большого терпения и любви к детям. Важно иметь представление о степени соответствия психического и физического развития ребенка, знать его личностные качества. Часто болеющие дети уже с раннего возраста выглядят более инфантильными, чем их более развитые здоровые сверстники.

Следует помнить, что у детей дошкольного и младшего школьного возраста нередко возникают навязчивые страхи: боязнь белых халатов, одиночества, страх боли, страх смерти и т.п. В связи с этим у таких детей часто развиваются вторичные невротические реакции (недержание мочи или кала, заикание, тики и т.п.). Медицинский работник должен помочь ребенку преодолеть страх. Необходимо в доверительной беседе с ребенком выяснить причины того или иного страха, рассеять его, использую приёмы игры, приободрить больного, особенно перед предстоящими манипуляциями (инъекциями, процедурами). Желательно проводить их одновременно с детьми, длительное время находящимся в стационаре. В этих случаях недавно поступившие на лечение дети, как правило, намного легче переносят незнакомые им манипуляции.

Медицинский работник должен уметь компенсировать детям отсутствие родителей и близких. Особенно плохо переносят разлуку с родителями дети до 5 лет. Однако даже болезненно переживающие временный отрыв от родителей дети довольно быстро привыкают к новой обстановке, успокаиваются. В этой связи частые посещения родителей в первые дни госпитализации могут травмировать психику ребенка. Целесообразно в период адаптации (3–5 дней) не допускать частых визитов родителей. По окончании этого периода, если родители или близкие родственники в силу каких-то причин не могут регулярно посещать больного ребенка, медицинская сестра должна порекомендовать им чаще присылать письма, носить передачи, чтобы ребенок чувствовал заботу и внимание.

Медицинскому работнику принадлежит ведущая роль в создании благоприятной психологической обстановки в лечебном учреждении, напоминающей ребенку домашнюю обстановку (организация игр, просмотр телевизионных передач и т.п.). Прогулки на свежем воздухе сближают детей, а внимание и теплое отношение медицинского персонала обеспечивают адаптацию больных детей к новым условиям.

Следует поддерживать в коллективе лечебного учреждения доброжелательность, единство стиля и слаженность в работе, что помогает обеспечивать высокий уровень ухода и лечения детей. Медицинская сестра, находясь среди детей и наблюдая за их поведением и реакциями, должна видеть индивидуальные особенности детей, характер взаимоотношений и т.д. Получая эту важную психологическую информацию лечащий врач также своевременно может изменить (оптимизировать) свою основную лечебную тактику, что будет способствовать формированию здоровой психологической атмосферы лечебного учреждения и повышению эффективности лечебного процесса.

Взаимоотношения медицинских работников с родителями больного ребенка

Родители, особенно матери, в большинстве случаев тяжело переживают заболевание ребенка. И это понятно: мать тяжелобольного ребёнка в той или иной степени психически травмирована и ее реакции могут быть неадекватными, поскольку захватывают энергетически очень мощную сферу «материнского инстинкта». Поэтому необходим индивидуальный подход к матери со стороны всех без исключения медицинских работников. Особое внимание должно уделяться матерям, осуществляющим уход за тяжелобольным ребенком в стационаре. Важно не только успокоить женщину словами, но и создать необходимые условия для полноценного отдыха, питания, убедить ее, что ребенок получает правильное лечение и находится в «хороших руках». Мать должна понимать важность и правильность назначенных врачом и выполняемых медицинской сестрой манипуляций, процедур и т.п. А при необходимости можно обучить маму выполнению отдельных манипуляций, например инъекций, ингаляций и др.

Большинство родителей относятся к медицинским работникам с теплотой, доверием и благодарны им за их нелегкий труд. Однако встречаются и довольно «трудные» родители, которые пытаются грубостью и нетактичным поведением добиться особого внимания сотрудников больницы к своему ребенку. С такими родителями медицинские работники должны проявлять внутреннюю сдержанность и внешнее спокойствие, что само по себе положительно действует на плохо воспитанных людей.

Большого такта требует беседа медицинского работника с родителями и близкими больного ребенка в дни посещений и приема передач. Несмотря на загруженность, медицинский работник должен найти время спокойно и неторопливо ответить на все вопросы. Особые трудности могут возникнуть, когда родители пытаются узнать диагноз заболевания ребенка, уточнить правильность проводимого лечения, назначения процедур. В этих случаях беседа медицинской сестры с родственниками не должна выходить за рамки ее компетенции. Она не имеет права рассказывать о симптомах и возможном прогнозе заболевания. Медицинская сестра должна вежливо извиниться, сослаться на неосведомленность и направить родственников к лечащему врачу или заведующему отделением, который имеет соответствующую компетенцию по этим вопросам.

Не следует идти «на поводу» у родителей, стремиться выполнить необоснованные требования, например, прекратить назначенные врачом инъекции, изменить режим и диету и т.п. Такого рода «отзывчивость» способна принести лишь вред и ничего общего не имеет с принципами гуманной медицины и профессиональной преемственности.

Во взаимоотношениях медицинских работников с родителями немаловажное значение имеет форма обращения. Обращаясь к родителям, медицинские работники должны называть их по имени и отчеству, не допускать фамильярности и не пользоваться такими терминами, как «мамаша» и «папаша».

Контакты медицинских работников с родителями в детских отделениях, как правило, эмоционально насыщенные, тесные и частые. Правильная тактика общения медицинского персонала с родными и близкими больного ребенка создает должное психологическое равновесие межличностных взаимоотношений медицинский работник – больной ребенок – его родители.

ТЕМА: «Психология больного ребенка»

Работа с детьми, уход за ними, больными и здоровыми, правильная оценка их поведения, реакций, поступков, требуют специальных знаний, прежде всего знакомства с этапами психического и физического развития ребенка. Психическое развитие ребенка, его личность с раннего возраста до периода зрелости претерпевают разнообразные сложные изменения, которые позволяют индивидууму с определенной степенью успешности адаптироваться в окружающей среде. Каждый этап индивидуального развития зависит как от конституциональных (генетических) факторов, так и от влияния окружающей среды, особенностей воспитания и различных вредоносных факторов, включая болезни. Особое значение имеют особенности личности (характера) больного ребенка.

Индивидуальное развитие характеризуется качественными изменениями личности ребенка в целом, отражающими ее прогрессирующее движение от низших к высшим уровням психической деятельности. В онтогенезе личности исследователи выделяют определенные качественно специфические стадии, или этапы, названия и количество которых различаются у разных авторов. Одним их наиболее распространенных вариантов систематики этапов развития личности является вариант, в соответствии с которым выделяют три этапа (фазы) становления личности.

Первый этап (адаптация) обозначают как этап формирования основного стереотипа личности, овладения средствами и формами деятельности. На этом этапе вначале (3-5 лет) приобретаются более простые, а затем (9-12 лет) более совершенные навыки и умения, а также происходит процесс выделения себя из окружающей физической и социальной среды.

Второй этап развития психической деятельности и личности получил название этапа индивидуализации. В этот период (до 15-16 лет) отмечается стремление индивида к максимальной персонализации. Формирующееся на этом этапе индивидуальное сознание еще в значительной мере эгоцентрично; для ребенка его индивидуальное переживается как более актуальное, чем общественное. В указанном возрасте уже возникают условия для широкого использования абстрактных понятий, для построения абстрактных концепций, гипотетических рассуждений и осуществления наблюдения с целью проверки своих гипотез. С данного периода создаются условия для научного мышления. Если ребенок живет настоящим, то взрослый наполовину живет и действует исключительно для будущего.

Третий этап (интеграция) - это формирование социального (общественного) стереотипа личности (16-21 год). Взаимоотношения юноши с окружающим миром определяются в основном степенью зрелости чувств, отражающих общее отношение его к среде. Формирование высших эмоций (этических, эстетических, интеллектуальных) и самосознания завершается в юношеском возрасте.

Влияние болезни на психическое развитие ребенка младенческого возраста

С давних пор известно, что ряд болезней (некоторые нейроинфекции, детские инфекционные болезни) может остановить психическое развитие ребенка. Однако задержка развития психики может возникнуть не только вследствие самих болезней и связанного с ними поражения головного мозга, но и вследствие влияния среды, в которой находится ребенок. Наиболее известными причинами задержки психического развития являются случаи так называемой педагогической запущенности и госпитализма. В этих случаях в результате неадекватных условий развития ребенок лишен возможности контактов со взрослыми, благодаря которым у него формируется эмоциональность, создается возможность получать информацию и накапливать запас знаний, усваивать более сложные формы поведения. Особенно неблагоприятно сказывается дефицит общения со взрослыми в первый год жизни ребенка или в младенческом возрасте.

Младенческий возраст подразделяется на три этапа:

новорожденность (первые 4-6 недель), когда ребенок подготавливается к общению со взрослыми;

первое полугодие, во время которого ведущей деятельностью становится ситуативно-личностное общение со взрослым;

второе полугодие жизни, когда ведущей становится предметно-манипулятивная деятельность.

Явления госпитализма, обусловленные дефицитом общения ребенка со взрослыми в первый год жизни, могут возникать при длительном нахождении его в медицинском стационаре, где педагогическая работа с грудными детьми неудовлетворительна. Помимо этого о госпитализме (от лат. hospitallers - гостеприимный) говорят при раннем разлучении ребенка с матерью (помещение в дом ребенка, а также, если ребенок находится в семье, где ему не уделяется необходимого внимания (асоциальные семьи, малоэмоциональные «холодные» матери)).

Не имея достаточного контакта со взрослыми, ребенок испытывает резкий дефицит эмоционально-сенсорной стимуляции - психическую депривацию, которая возникает вследствие такой жизненной ситуации, когда субъект не получает на протяжении длительного времени удовлетворения жизненно необходимых психических потребностей. Нахождение ребенка в условиях психической депривации, когда его внешний мир ограничивается рамками кроватки и висящими над ней одними и теми же игрушками, приводит к постепенному угасанию интереса к внешним раздражителям, в том числе и к общению со взрослыми.

В развитии явлений госпитализма прослеживается определенная динамика. При разлучении ребенка с матерью или другим близким человеком (особенно начиная с 6-месячного возраста, когда появляется нормальная потребность в общении) он вначале плачет, требует мать или того, кто может ее заменить. Через месяц у него появляется реакция «бегства», если к нему кто-то подходит. Еще через месяц он начинает избегать всех контактов с окружающим миром, его реакции на окружающее сводятся к минимуму, он уже не кричит, у него исчезают мимические выражения. Р.Спитц, занимавшийся проблемой госпитализма, возникающее при этом состояние крайней пассивности, выраженной апатии определял как «депрессию зависимости». Более распространенным термином, обозначающим подобные состояния у детей, который использовал в своем учебнике и Г.К.Ушаков, является аналитическая депрессия - «опирающаяся», зависящая от взаимоотношений с матерью.

Важнейшими психическими составляющими анаклитической депрессии являются атония и апатия, лишающие малыша вкуса к общению. Отмечаются также физические симптомы депрессии: бессонница, полный или частичный отказ от пищи, подверженность инфекциям, приостановка роста. Наиболее ярко депрессивные нарушения проявляются в поведении ребенка. На фоне общего снижения активности и безразличия, когда ребенок не реагирует на лица людей и новые игрушки, не кричит, если голоден или обмочился, У него повышается внимание и интерес к неодушевленным предметам и частям своего тела.

В дальнейшем можно наблюдать отставание в психоэмоциональном развитии ребенка. Сокращающийся объем вокализации отрицательно сказывается на дальнейшем развитии речи. В особо выраженных случаях наряду с задержкой общих темпов развития (способность самостоятельно сидеть, ходить и др.) отмечается утрата ранее приобретенных навыков. Внешне такие дети производят впечатление детей с глубокой задержкой нервно-психического развития, что действительно может иметь место в дальнейшем, если своевременно не будет поставлен диагноз и приняты меры по реабилитации. Перечисленные отклонения в основном обратимы, но для их устранения требуется активная помощь педагогов и психологов в течение длительного времени.

Гораздо более важными в работе медицинских учреждений являются мероприятия по предупреждению развития явлений госпитализма. Для этого целесообразно в максимально возможной степени сохранить контакт матери или другого близкого лица с ребенком во время пребывания его в стационаре, разрешать уход и общение. Если такая возможность отсутствует, то детям, помимо собственно медицинской помощи, требуется помощь лечебно-педагогическая. Недопустимо, чтобы уход за грудным ребенком сводился только к его кормлению и смене пеленок. Важно участие в уходе за ребенком педагогов, имеющихся в штате крупных больниц, а также использование эмоционально-игрового контакта с детьми в работе врачей, среднего и младшего медицинского персонала.

Реакция на болезнь у детей старше года

В детском возрасте наиболее четко выражены зависимость отношения к болезни и к пребыванию в больнице, с одной стороны, от индивидуального опыта ребенка и условий, в которых он воспитывается, а с другой - от этапа развития психики и степени зрелости его личностных особенностей.

У детей младшего возраста вследствие того, что самосознание полностью не сформировалось, нет дифференцированного отношения к болезни. В связи с тем, что еще не определилось «чувство болезни», жалобы ребенка, как правило, скудны. Помимо жалоб на боль, о заболевании может свидетельствовать его изменившееся поведение. Ребенок становится капризным, начинает ныть, не давая покоя матери, отказывается от еды и т.п. Может изменяться активность: он вял, перестает играть, все время стремится прилечь. Невротические и другие психогенные реакции на саму болезнь у детей дошкольного и младшего школьного возраста встречаются редко. Гораздо более выраженные реакции, дети дают на обстоятельства и манипуляции, связанные с болезнью.

Наиболее травмирующим моментом для многих детей, особенно не посещавших ранее детских дошкольных "учреждений, является госпитализация, воспринимаемая ими гораздо драматичнее по сравнению со взрослыми. Если взрослый человек, понимая ценность здоровья, согласен терпеть временные неудобства и неприятные манипуляции, то для ребенка госпитализация - это отрыв от родных, привычной обстановки и перспектива болезненных процедур.

Маленький ребенок живет минутой, он только в настоящем, прошлое и будущее для него не имеет конкретного значения. Для него важно отсутствие матери в данный момент и не имеет значения обещание, что мама придет. Сознательная реакция на присутствие матери у здорового ребенка выявляется уже к концу первого года жизни, и с этого времени можно наблюдать психогенные реакции на «отрыв» от матери. Педиатры отмечают, что дети, которые воспитываются в детских коллективах (ясли-сад), быстрее адаптируются к изменениям обстановки и лучше переносят болезненные и неприятные манипуляции.

При помещении в больницу без предварительной подготовки по экстренным показаниям у ребенка может возникнуть патологическая реакция протеста. Ребенок кричит, плачет, не отпускает мать, отказывается вступать в контакт с окружающими. Реакция протеста может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. У некоторых детей явления протеста затем достаточно быстро редуцируются, и у них складываются хорошие отношения с врачом, обслуживающим персоналом и другими больными детьми.

У других пациентов могут возникнуть невротические расстройства, включающие также аффективные проявления. В основе их развития лежат механизмы фрустрации (от лат. frustratio - обман, тщетное ожидание). Негативное психическое состояние, обусловленное невозможностью удовлетворения потребности быть рядом с матерью, проявляется эмоциональным дискомфортом ребенка, его беспокойством, а иногда - отчаянием. В этом состоянии ребенок становится плаксивым, плохо ест, не вступает в контакт с окружающими, при посещениях родных у него наблюдается бурная реакция отчаяния с требованием забрать его домой. Другие дети, напротив, становятся тихими, пассивными, ни на что не жалуются, при общении с родителями также тихо и монотонно плачут.

Невротические состояния и депрессивные расстройства, возникающие у детей младшего возраста как реакция на госпитализацию, проявляются преимущественно вегетативно-соматическими нарушениями. Среди наиболее часто встречающихся можно отметить расстройства дефекации, энурез, рвоту, повышение температуры, обмороки. Как проявления депрессии у детей Г.К.Ушаков выделял ночные страхи, двигательное беспокойство, анорексию, нервный зуд, дисфории. Подобные расстройства могут усложнять диагностику и лечение основного заболевания, для их верификации иногда требуется квалифицированная консультация детского психиатра.

Реакции детей на госпитализацию зависят от доминирующих черт характера ребенка и особенностей его воспитания в семье. Наиболее тяжелые реакции наблюдаются у детей, которых родители часто наказывают, бьют, пугают врачом и уколами. Такие дети помещение в стационар и проводимое лечение воспринимают как наказание. Своеобразное наблюдение было сделано педиатрами: дети значительно легче переносят уколы в руку, чем в ягодицы, поскольку последние воскрешают у них горькие впечатления, связанные с побоями, наказаниями.

Если родители всегда проявляли повышенное беспокойство о здоровье ребенка, со страхом говорили о больнице, то госпитализация такого ребенка всегда вызывает у него чувство страха, особенно если это ребенок дошкольного возраста. Для ослабления беспокойства и рассеивания страхов необходимо больше внимания уделять разговорам с ребенком, выяснению характера страхов.

Часто ребенок, воспитываемый как «кумир семьи» или в условиях «культа болезни», в больнице оказывается совершенно беспомощным, так как не имеет навыков самообслуживания и может подвергаться насмешкам товарищей по палате. Дети же, воспитываемые в условиях гиперопеки, особенно дети младшего школьного возраста, могут проявлять повышенный интерес к состоянию своего здоровья, испытывать в связи с этим беспокойство или, напротив, скрывать болезненные проявления во избежание запретов, которые на них обычно налагались в домашних условиях при любом недомогании.

Врачи-педиатры также должны помнить, что у них могут находиться на лечении дети с расстройствами интеллекта или другими видами психопатологии. Иногда реакции таких детей бывают настолько необычны, что дают основание врачу общесоматического профиля предполагать у них патологию психической деятельности (олигофрению, психопатоподобное поведение как результат органических заболеваний головного мозга, шизофрении).

Помимо детей с явной психопатологией могут наблюдаться дети с явлениями так называемого дизонтогенеза, реакции которых тоже не всегда понятны окружающим, и подход к ним должен быть особым. У детей с явлениями дизонтогенеза в результате патологии психического развития наблюдается дисгармония в развитии физических и психических функций с некоторым опережением психического развития. У них может наблюдаться изменение психической активности, нарушение коммуникативности (интерперсональных отношений) и координации психической деятельности. Порой наблюдается чрезмерная привязанность к одному из родственников, чаще к матери или бабушке. Дети не отпускают их ни на шаг, ходят за ними по пятам, короткие отлучки вызывают бурную реакцию, сопровождающуюся плачем. Помещение таких детей в детские учреждения или в больницу всегда заканчивается неудачей. В данных случаях необходима консультация психиатра.

В других случаях отмечается холодное, ровное отношение ко всем взрослым; ребенок спокойно, без слез и эмоциональной реакции, идет к близким и незнакомым людям, формально подчиняется режиму, но не вступает в контакт с окружающими.

Эти особенности развития ребенка могут не обращать на себя внимания родителей и не оцениваться ими как патология. Помещение ребенка в общесоматическую больницу обычно выявляет указанные особенности поведения. Врач должен уметь объяснить родителям, что такое поведение не является результатом чрезмерной любви к матери или дисциплинированности ребенка, а служит проявлением особенностей его психики, затрудняющим адаптацию. Иногда, в случае серьезных затруднений в работе с такими детьми, врач в ненавязчивой форме может рекомендовать родителям консультацию у специалистов - детского психиатра или психолога.